O que decide a resposta

"Informa cefaleia unilateral e pulsátil que inicia de forma mais leve e acentua-se com o passar das horas, durando mais de 4h na ausência de tratamento adequado." Pelos critérios da International Classification of Headache Disorders (ICHD-3), a migrânea exige duração de 4 a 72 horas, características como unilateralidade e caráter pulsátil, além de sintomas associados específicos: náuseas/vômitos ou a combinação de fotofobia e fonofobia.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de migrânea é puramente clínico e segue parâmetros operacionais bem definidos. No relato, a paciente já preenche os critérios de duração (superior a 4 horas), localização (unilateral), padrão (pulsátil) e fenômenos neurológicos focais prévios reversíveis (escotomas caracterizando aura típica).

Para fechar os critérios formais, é indispensável a presença de sintomas de acompanhamento: náuseas e/ou vômitos, ou concomitantemente fotofobia e fonofobia durante o ataque.

No diagnóstico diferencial:

A cefaleia do tipo tensional é descartada porque é bilateral, em pressão/aperto, de intensidade leve a moderada e não se agrava por esforço físico rotineiro.

A cefaleia em salvas cursa com duração muito mais curta (15 a 180 minutos) e sintomas autonômicos parassimpáticos cranianos evidentes.

A migrânea piora caracteristicamente com atividade física de rotina (subir escadas ou caminhar), e não apresenta alívio com tais esforços.

Por que acontece

A migrânea decorre de uma despolarização neuronal e glial progressiva pelo córtex (a depressão alastrante cortical), que causa a aura visual e deflagra a ativação do sistema trigeminovascular. Fibras sensoriais perivasculares liberam neuropeptídeos vasodilatadores (destaque para o CGRP), gerando inflamação neurogênica meníngea estéril e sensibilização central de vias tálamo-corticais, o que gera a hipersensibilidade à luz e ao som.

Conduta

Tratamento das crises moderadas a graves com triptano por via oral (como sumatriptano 50 a 100 mg ou rizatriptano 10 mg) associado a anti-inflamatório não esteroidal (como naproxeno 500 mg), logo no início da dor, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS).

Não administrar triptanos durante a fase da aura antes do início da dor, e evitar seu uso em pacientes com doença arterial coronariana, vasculopatia periférica ou acidente vascular encefálico prévio pelo efeito vasoconstritor.

Evitar o uso rotineiro de opioides e derivados de ergotamina devido ao alto risco de dependência e cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

Como isso cai nas provas

Cefaleia em salvas: dor orbital ou temporal lancinante e estritamente unilateral, duração breve (15 a 180 min), acompanhada de hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia e síndrome de Horner parcial (ptose e miose), com paciente agitado e inquieto motoramente.

Cefaleia do tipo tensional: dor em aperto ou faixa, holocraniana, de intensidade leve a moderada, sem fotofobia e fonofobia simultâneas e que não piora com a atividade física cotidiana.

Cefaleia secundária com sinais de alarme: início súbito com intensidade máxima em menos de um minuto (cefaleia em trovoada), febre com rigidez de nuca, ou início após os 50 anos, situações que exigem investigação urgente com neuroimagem (geralmente TC de crânio sem contraste) para afastar emergências como hemorragia subaracnóidea.