O que decide a resposta

"Poliartralgia intensa há três dias." O tempo de evolução define que o paciente está na fase aguda da infecção pelo vírus chikungunya (até o 14º dia). Nessa etapa, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e corticosteroides são contraindicados, e a analgesia deve ser feita exclusivamente com analgésicos comuns (dipirona ou paracetamol), associando-se opioides fracos (tramadol ou codeína) quando a dor articular intensa não responde à primeira linha.

Raciocínio clínico

A abordagem da dor na chikungunya depende estritamente da fase clínica: aguda (até 14 dias), subaguda (15 a 90 dias) e crônica (> 90 dias). Com apenas 3 dias de sintomas, o manejo álgico obedece ao protocolo de escada analgésica da fase aguda.

O degrau 1 preconiza dipirona (500 mg a 1 g até de 6/6h) ou paracetamol (500 mg a 750 mg até de 6/6h). Diante de dor intensa e refratária, avança-se para o degrau 2 com o acréscimo de opioides fracos, como tramadol ou codeína.

AINEs estão proscritos nos primeiros 14 dias pelo risco de sangramento e disfunção plaquetária caso o quadro seja na verdade dengue (ou coinfecção), além da nefrotoxicidade em idosos desidratados. Corticoides orais na fase aguda não devem ser usados pelo risco de imunossupressão, agravamento da viremia e efeito rebote grave após a suspensão. Fármacos adjuvantes para dor neuropática (gabapentina, pregabalina, amitriptilina) entram apenas nas fases subaguda ou crônica.

Por que acontece

O alfavírus induz uma sinovite exsudativa intensa nos tecidos articulares periféricos, gerando dor incapacitante. AINEs elevam o risco hemorrágico e renal em uma fase com potencial sobreposição com arboviroses hemorrágicas, enquanto o corticoide atenua a resposta imune inata precoce necessária para conter a replicação viral inicial.

Conduta

Prescrever dipirona 500 mg a 1 g via oral a cada 6 horas (ou paracetamol 500 mg a 750 mg até de 6/6h), associada a opioide fraco por via oral se a dor mantiver intensidade moderada a grave, conforme o guia de Manejo Clínico de Chikungunya do Ministério da Saúde. Hidratação oral rigorosa deve acompanhar a prescrição.

Não utilizar AINEs (como ibuprofeno, cetoprofeno ou diclofenaco) antes de completar 14 dias de sintomas nem indicar corticoterapia sistêmica nesta fase aguda da doença.

Como isso cai nas provas

• –Chikungunya em fase aguda versus fase crônica: na fase aguda (≤ 14 dias), o manejo restringe-se a analgésicos simples e opioides fracos; na fase crônica (> 3 meses com artrite persistente), entram AINEs, corticoterapia de desmame, gabapentinoides para dor neuropática e até imunossupressores como metotrexato.
• –Dengue versus Chikungunya: dengue cursa com mialgia difusa e dor retro-orbitária com risco de choque por extravasamento plasmático; chikungunya cursa com artralgia e artrite periférica simétrica bilateral intensas e incapacitantes logo no início.