O que decide a resposta

"Dorme às seis da tarde e acorda às três da manhã", tem "quedas associadas à hipoglicemia" e quer medicação para "dormir mais e esquecer sua tristeza pelas perdas da vida". O paciente dorme 9 horas por noite — trata-se de avanço do ciclo sono-vigília e luto recente, e não de insônia primária.

Prescrever sedativos para um idoso com histórico de quedas viola os Critérios de Beers 2023. A conduta exige comunicação clara, fortalecimento de vínculo e simplificação terapêutica.

Raciocínio clínico

O caso combina três grandes temas da geriatria: queixa de sono, iatrogenia potencial e risco de quedas.

Primeiro, quantifique o tempo de sono: de 18h às 3h são 9 horas de descanso contínuo. Não há privação de sono, mas sim um avanço de fase do sono, comum no envelhecimento e agravado pelo isolamento noturno. Prescrever indutores de sono para quem já dorme 9 horas é iatrogenia pura.

Segundo, a segurança: o paciente já apresenta instabilidade postural e quedas precipitadas por hipoglicemia em jejum prolongado (último lanche às 16h, sem jantar). Introduzir drogas sedativas nesse contexto eleva exponencialmente o risco de fratura de fêmur, traumatismo cranioencefálico e dependência.

Terceiro, o luto: a viuvez tem seis meses, e a tristeza faz parte do processo adaptativo de perda. O sofrimento existencial não deve ser medicalizado com sedativos. A abordagem correta passa por orientar hábitos, ajustar a alimentação noturna para prevenir hipoglicemias, desprescrever quando possível e manter esquema posológico simplificado baseado em aliança terapêutica.

Por que acontece

No idoso, a redução do clearance hepatorrenal e o aumento da fração de gordura corporal prolongam a meia-vida de fármacos lipofílicos, como os psicotrópicos. A maior sensibilidade dos receptores GABAérgicos centrais potencializa ataxia, sedação residual e confusão mental, tornando o uso de benzodiazepínicos uma causa frequente de quedas e delirium.

Conduta

Medidas não farmacológicas para ajuste circadiano, com exposição à luz natural no fim da tarde, atividades vespertinas para postergar o horário de deitar e reorganização da rotina alimentar com inclusão de ceia noturna para evitar hipoglicemias em jejum prolongado, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

Revisar e simplificar os esquemas de antidiabéticos e anti-hipertensivos, reduzindo a complexidade posológica para aumentar a adesão e a segurança.

Não prescrever benzodiazepínicos, drogas Z ou antipsicóticos com intuito hipnótico ou de contenção emocional: os Critérios de Beers (AGS 2023) e o consenso STOPP/START v3 listam essas classes como potencialmente inapropriadas para idosos, especialmente aqueles com histórico de quedas.

Como isso cai nas provas

Avanço de fase do sono vs Insônia verdadeira: no avanço de fase, o número total de horas dormidas é normal ou aumentado (7 a 9 horas), mas deslocado no relógio; o tratamento é ajuste de rotina e higiene do sono, enquanto na insônia há redução da eficiência do sono e latência prolongada.

Benzodiazepínico em idoso vs Critérios de Beers: a prescrição inadvertida de sedativos para ansiedade ou queixa de sono em idosos pontua como erro grave; o que separa a conduta adequada é a priorização de psicoterapia, medidas não farmacológicas ou antidepressivos seguros (como ISRS), evitando BZD pelo risco de quedas e fraturas.

Luto não complicado vs Transtorno Depressivo Maior: no luto recente (até 6 a 12 meses), a tristeza é reativa, flutuante e preserva a autoestima; a presença de anedonia pervasiva, ideação suicida persistente e culpa mórbida direciona para depressão maior, exigindo tratamento medicamentoso específico.