Idosa de 68 anos, hipertensa e tabagista, dá entrada na emergência com sonolência e febre alta. Segundo familiares, há três dias, a paciente vinha se queixando de cefaleia holocraniana e estado febril. No dia da admissão, a paciente estava sonolenta e evoluiu com episódio autolimitado de convulsões generalizadas. Ao exame, verificou-se rebaixamento do nível de consciência, febre alta (39ºC), rigidez de nuca (apenas à flexão) e sinais de Kernig e Brudzinski. A punção lombar deu saída a líquor (LCR) turvo com pressão aumentada, pleocitose intensa (> 1.000 leucócitos/mm³, sendo 80% polimorfonucleares), elevada proteinorraquia (100mg/dL) e hipoglicorraquia (32mg/dL). Iniciou-se vancomicina, ceftriaxona, ampicilina e dexametasona. O provável patógeno bacteriano envolvido e o fator de risco que justificam a associação de ampicilina ao esquema antibiótico, respectivamente, são:
A ampicilina é adicionada ao esquema empírico unicamente para cobrir Listeria monocytogenes, cuja indicação é determinada pelo limiar de idade ≥ 50 anos.
O pneumococo é o principal agente etiológico em adultos, mas sua cobertura é garantida pela combinação de ceftriaxona e vancomicina, não justificando a ampicilina.
O Haemophilus influenzae é adequadamente coberto pela ceftriaxona, e a hipertensão arterial não constitui fator de risco para ampliação do espectro antimicrobiano.
O meningococo é suscetível à ceftriaxona, e a proteinorraquia elevada é um achado inflamatório inespecífico do líquor purulento, não guiando a adição de ampicilina.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Idosa de 68 anos" somado à "associação de ampicilina ao esquema antibiótico". O acréscimo de ampicilina à cobertura empírica da meningite bacteriana tem um único objetivo: cobrir Listeria monocytogenes, cuja indicação mandatória ocorre em pacientes com idade ≥ 50 anos (a paciente tem 68) ou com imunodepressão.
Raciocínio clínico
O líquor confirma meningite bacteriana aguda: aspecto turvo, pleocitose com predomínio acentuado de polimorfonucleares (> 80%), proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia expressiva (< 40 mg/dL).
O esquema padrão para adultos consiste em ceftriaxona (para Streptococcus pneumoniae sensível e Neisseria meningitidis) associada a vancomicina (para pneumococo com sensibilidade reduzida a penicilinas). Contudo, as cefalosporinas de terceira geração não possuem nenhuma atividade contra a Listeria monocytogenes, bacilo Gram-positivo intracelular facultativo.
Como a imunidade celular sofre declínio a partir dos 50 anos de idade, o risco de infecção por Listeria aumenta consideravelmente. Assim, a idade da paciente é o determinante que exige a introdução de ampicilina, enquanto os demais patógenos citados nas opções já estariam cobertos pela ceftriaxona.
Por que acontece
A Listeria monocytogenes é um patógeno de eliminação estritamente dependente da imunidade mediada por células T, a qual declina progressivamente com a imunossenescência e em condições de imunossupressão.
Além disso, ela possui alterações estruturais em suas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) que geram resistência intrínseca às cefalosporinas, necessitando da afinidade da ampicilina para que ocorra a inibição da síntese de parede bacteriana.
Conduta
O esquema empírico inicial para meningite bacteriana comunitária em adultos com idade ≥ 50 anos (diretrizes da Sociedade Brasileira de Infectologia e IDSA) consiste em ampicilina 2 g IV a cada 4 horas associada a ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas e vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas.
A corticoterapia com dexametasona 10 mg IV deve ser administrada antes ou concomitantemente à primeira dose do antimicrobiano, visando reduzir o dano inflamatório e sequelas neurológicas.
Nunca se deve manter a dexametasona indefinidamente: se as culturas confirmarem Listeria, o corticoide é imediatamente suspenso, pois sua manutenção traz prejuízo no controle desse patógeno intracelular.
Como isso cai nas provas
Meningite bacteriana divide diagnósticos com a encefalite herpética: ambas causam febre, alteração do nível de consciência e convulsões, mas a encefalite tipicamente cursa com líquor linfomononuclear com glicose normal e lesões frontotemporais à ressonância, demandando aciclovir.
Outro diagnóstico próximo é o abscesso cerebral: também cursa com febre e cefaleia, porém manifesta-se de forma subaguda com sinais focais e efeito de massa na neuroimagem, situação em que a punção lombar é contraindicada pelo risco de herniação cerebral.
Para memorizar
- –Idade ≥ 50 anos ou imunodepressão = adicionar ampicilina ao esquema empírico
- –Alvo da ampicilina: Listeria monocytogenes
- –Cefalosporinas NÃO cobrem Listeria (resistência intrínseca)
- –Esquema no adulto < 50 anos hígido: Ceftriaxona + Vancomicina
- –Esquema no adulto ≥ 50 anos: Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina
- –Dexametasona: infundir antes ou junto com o primeiro frasco de antibiótico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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