O que decide a resposta

"Informa três episódios de infecção do trato urinário durante essa gravidez." O critério para definir infecção urinária recorrente na gestação é a presença de ≥ 2 episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite, exigindo quimioprofilaxia antimicrobiana contínua até o parto com fármaco seguro para a idade gestacional.

Raciocínio clínico

A gestante apresenta infecção urinária de repetição e acabou de se tratar de um episódio grave o suficiente para motivar internação hospitalar. Após o término do tratamento da fase aguda, o risco de nova recidiva e de complicações perinatais graves — como pielonefrite materna, sepse e trabalho de parto prematuro — permanece elevado até o puerpério imediato.

A conduta após a resolução do quadro agudo é instituir quimioprofilaxia diária em dose única noturna até o termo/parto. A escolha do agente deve considerar a segurança fetal: a nitrofurantoína é droga de primeira linha para essa finalidade no segundo trimestre.

O sulfametoxazol-trimetoprima é contraindicado no terceiro trimestre pelo risco de hiperbilirrubinemia neonatal e kernicterus. Tocolíticos orais de uso contínuo não reduzem prematuridade e são formalmente proscritos na obstetrícia moderna, enquanto antiespasmódicos sintomáticos não tratam nem previnem infecção bacteriana.

Por que acontece

A progesterona reduz o tônus e o peristaltismo ureteral, e a compressão mecânica pelo útero gravídico promove estase urinária e hidronefrose fisiológica à direita. Somados ao aumento do pH urinário e à glicosúria fisiológica, esses fatores facilitam a ascensão bacteriana da bexiga aos rins e a reinfecção recorrente.

Conduta

Iniciar profilaxia contínua com nitrofurantoína 100 mg via oral, uma vez ao dia, à noite (ao deitar), mantida até o parto (ou até 36-37 semanas, momento em que pode ser trocada por cefalexina 250-500 mg/dia para afastar o risco teórico de anemia hemolítica neonatal por deficiência de G6PD), conforme recomendações da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Não manter sulfametoxazol-trimetoprima no terceiro trimestre devido à competição com a bilirrubina pelos sítios de ligação na albumina sérica, predispondo ao kernicterus. Não prescrever tocolíticos via oral como manutenção nem antiespasmódicos de rotina para prevenção de desfechos obstétricos.

Como isso cai nas provas

O tema de infecção urinária na gestação costuma gerar confusões na escolha da droga e no momento de indicar a profilaxia:

• –Bacteriúria assintomática isolada versus ITU de repetição: um único episódio de bacteriúria assintomática ou cistite exige apenas tratamento por 4 a 7 dias seguido de urocultura de controle, sem profilaxia contínua; a quimioprofilaxia até o parto só entra após ≥ 2 episódios de ITU baixa ou 1 episódio de pielonefrite.
• –Nitrofurantoína versus Sulfametoxazol-trimetoprima no 3º trimestre: sulfas competem com a albumina e aumentam o risco de *icterícia nuclear (kernicterus) no recém-nascido, tornando a nitrofurantoína ou cefalosporinas as escolhas seguras para manutenção