O que decide a resposta

A combinação de "história de morte fetal espontânea no quarto mês de gestação prévia", "presença de livedo reticularis" e "tempo de tromboplastina parcial ativado prolongado" reúne a morbidade gestacional definidora da síndrome, a manifestação cutânea mais associada e a alteração laboratorial típica do anticoagulante lúpico.

O quarto mês corresponde a cerca de 16 semanas de gestação, preenchendo com folga o critério obstétrico clássico de perda fetal com ≥ 10 semanas.

Raciocínio clínico

A síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF) exige pelo menos um critério clínico (trombose vascular ou morbidade gestacional) associado a pelo menos um critério laboratorial positivo em duas ocasiões espaçadas por no mínimo 12 semanas (anticoagulante lúpico, anticardiolipina ou anti-β2-glicoproteína I).

A paciente já apresenta episódios tromboembólicos arteriais e venosos comprovados. A investigação busca elementos adicionais que fortaleçam a SAF primária: a perda gestacional após 10 semanas de desenvolvimento morfológico normal fecha o componente obstétrico; o livedo reticularis é o achado dermatológico mais frequente da microangiopatia trombótica; e o TTPa alargado decorre da interferência do anticoagulante lúpico nos reagentes fosfolipídicos do teste in vitro.

As outras alternativas trazem achados desconectados da síndrome:

• –A alternativa A cita plop mitral, ruído tumoral auscultado no mixoma atrial — causa de embolia arterial, mas sem relação com SAF.
• –A alternativa B cita placas de Hollenhorst (êmbolos de colesterol em bifurcações retinianas decorrentes de aterosclerose carotídea) e deficiência de inibidor de C1 (angioedema hereditário).
• –A alternativa D cita síndrome pulmão-rim (vasculites associadas ao ANCA ou doença anti-MBG) e refere "INR corrigido no teste da mistura", quando a presença de inibidor circulante (como o anticoagulante lúpico) tipicamente não corrige no teste da mistura com plasma normal.

Por que acontece

O anticoagulante lúpico se liga aos fosfolipídios do reagente laboratorial, lentificando a montagem do complexo protrombinase in vitro e alargando o TTPa.

No leito vascular in vivo, o efeito é oposto: os autoanticorpos ativam células endoteliais, plaquetas e o sistema complemento, inibem a via da proteína C e precipitam um estado protrombótico grave.

Conduta

A anticoagulação oral definitiva com varfarina (antagonista da vitamina K), mantendo INR-alvo entre 2,0 e 3,0, é o padrão para trombose venosa ou arterial na SAF, conforme as diretrizes do ACR/EULAR 2023.

Suspender imediatamente o anticoncepcional combinado oral e cessar o tabagismo, pois ambos amplificam drasticamente o risco trombótico.

Não indicar anticoagulantes orais diretos (DOACs, como rivaroxabana e apixabana) para trombose arterial ou em pacientes com perfil triplo-positivo, devido à taxa documentada de falha terapêutica e trombose recorrente.

Como isso cai nas provas

Lúpus Eritematoso Sistêmico: a SAF pode ser primária (isolada) ou secundária ao LES. Para separar na prova, procure os critérios inflamatórios sistêmicos do lúpus ausentes na SAF primária: artrite não erosiva, nefrite lúpica com proteinúria/hematúria, exantema malar, úlceras orais e anticorpos anti-DNA de dupla fita ou anti-Sm.

Teste da mistura no alargamento do TTPa: separa deficiência de fator de inibidor circulante. O teste que corrige após mistura 1:1 com plasma normal indica carência de fator (como hemofilia A/B); o teste que não corrige denuncia inibidor, como o anticoagulante lúpico da SAF.

Critérios obstétricos de SAF: não é qualquer aborto precoce isolado que pontua. A prova diferencia abortamentos esporádicos do critério formal: exige ≥ 3 perdas consecutivas antes da 10ª semana, OU ≥ 1 perda fetal com ≥ 10 semanas, OU ≥ 1 parto prematuro antes de 34 semanas por pré-eclâmpsia grave/insuficiência placentária.