O que decide a resposta

"PA = 80 x 40mmHg, FC = 120bpm, FR = 25irpm, Tax = 40,3ºC" somados à manipulação uterina prévia definem choque séptico secundário a abortamento infectado. A prioridade imediata e inegociável antes de qualquer intervenção cirúrgica é a estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica associada a antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.

Raciocínio clínico

A história de manipulação cavitária com corpo estranho ("talo de mamona") associada a febre alta, alteração do nível de consciência, taquipneia, hipotensão e corrimento fétido em borra de café fecha o diagnóstico de abortamento séptico com disfunção orgânica ameaçadora à vida.

O esvaziamento da cavidade uterina é indispensável para o controle do foco infeccioso, já que há restos ovulares retidos (endométrio de 35 mm com focos gasosos/hiperecogênicos). No entanto, levar uma paciente instável, não ressuscitada e sem cobertura antimicrobiana para a curetagem ou laparotomia precipita colapso circulatório e dissemina bacteremia maciça.

Vasopressores têm indicação formal se a hipotensão persistir após o início da infusão vigorosa de cristaloides, mas não substituem a reposição hídrica de abertura. A histerectomia é reservada para falha do tratamento conservador, perfuração uterina confirmada, necrose miometrial ou abscesso pélvico.

Por que acontece

A manipulação com material não estéril inocula flora polimicrobiana (endógena e exógena) no sítio de inserção placentária altamente vascularizado. A proliferação bacteriana e a liberação de endotoxinas na circulação disparam uma cascata inflamatória desregulada, com vasodilatação periférica intensa, aumento da permeabilidade capilar e hipoperfusão tecidual, culminando em choque distributivo.

Conduta

Infundir imediatamente cristaloides balanceados (30 mL/kg nas primeiras 3 horas) e colher culturas antes de iniciar a antibioticoterapia venosa de amplo espectro na primeira hora, conforme a Surviving Sepsis Campaign e o Ministério da Saúde (Manual de Atenção ao Abortamento).

O esquema antimicrobiano padrão para aborto séptico grave é polimicrobiano, cobrindo gram-negativos entéricos, gram-positivos e anaeróbios — classicamente clindamicina 900 mg IV a cada 8h + gentamicina 5 mg/kg IV a cada 24h (podendo associar ampicilina 2 g IV a cada 6h), ou ceftriaxona associada a metronidazol.

O esvaziamento uterino (por aspiração manual intrauterina — AMIU — ou curetagem instrumental suave) deve ser realizado logo após o início dos antibióticos e a melhora da perfusão sistêmica. Não se deve retardar a hidratação nem indicar histerectomia de entrada sem evidência de perfuração ou necrose miometrial extensa.

Como isso cai nas provas

• –Gravidez ectópica rota: também se apresenta com dor pélvica, sangramento e choque, mas o choque é hemorrágico/hipovolêmico puro (sem febre alta) e exige laparotomia/laparoscopia imediata como primeira medida salvadora, sem aguardar estabilização prévia em sala de emergência.
• –Abortamento infectado não complicado (restrito à cavidade): paciente febril, mas hemodinamicamente estável, sem choque. O manejo permite internação, início precoce de antibióticos e esvaziamento uterino programado, sem necessidade de expansão volêmica agressiva.