O que decide a resposta

"No 1º dia pós-parto [...] pico hipertensivo (PA = 170 x 110mmHg). No momento da avaliação, constata-se crise convulsiva tônico-clônica." O surgimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas em uma puérpera com pré-eclâmpsia define eclâmpsia, cuja droga de primeira escolha para cessar e prevenir novas crises é o sulfato de magnésio.

Raciocínio clínico

A ocorrência de convulsão em paciente com história de pré-eclâmpsia, mesmo no puerpério imediato, é eclâmpsia até que se prove o contrário. O puerpério responde por até um terço dos episódios de eclâmpsia, a maioria nas primeiras 48 horas.

No diagnóstico diferencial da crise convulsiva puerperal entram trombose venosa cerebral, hemorragia subaracnóidea e epilepsia prévia descompensada. Nenhuma dessas afecções altera a conduta imediata: em vigência de hipertensão grave e convulsão no ciclo gravídico-puerperal, inicia-se prontamente o sulfato de magnésio enquanto se estabiliza a paciente.

A hidralazina controla a pressão arterial para evitar acidente vascular cerebral hemorrágico, mas não previne nem trata a crise convulsiva em si. Anticonvulsivantes habituais como diazepam e fenitoína demonstraram eficácia inferior e maior mortalidade materna no estudo colaborativo Eclampsia Trial, ficando reservados apenas para casos de falha ou contraindicação estrita ao magnésio.

Por que acontece

A eclâmpsia decorre de perda da autorregulação cerebrovascular diante do pico pressórico, gerando disfunção endotelial, quebra da barreira hematoencefálica e edema vasogênico. O sulfato de magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA no sistema nervoso central e potente vasodilatador cerebral, reduzindo o vasoespasmo e a excitabilidade neuronal.

Conduta

Início imediato de sulfato de magnésio, mantido por 24 horas após o parto ou 24 horas após a última convulsão (o que ocorrer por último), seguindo as recomendações da FEBRASGO 2023 e do Ministério da Saúde.

Pode-se utilizar o esquema de Pritchard (dose de ataque de 4 g IV + 10 g IM, seguida de manutenção com 5 g IM a cada 4 horas) ou o esquema de Zuspan (ataque de 4 g IV lento em 15–20 minutos, seguido de infusão contínua de 1 a 2 g/h em bomba de infusão). Durante o uso, monitora-se a diurese (≥ 25 mL/h), a frequência respiratória (≥ 16 irpm) e o reflexo patelar (presente). Se houver intoxicação, suspende-se a infusão e administra-se gluconato de cálcio a 10% (1 g IV lento).

Para o pico hipertensivo de 170 × 110 mmHg, associa-se anti-hipertensivo de ação rápida (como hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos ou labetalol IV), visando reduzir a pressão para níveis seguros (PA sistólica 140–150 mmHg e diastólica 90–100 mmHg), sem queda abrupta que prejudique a perfusão tecidual. Não se deve usar diazepam ou fenitoína como primeira linha.

Como isso cai nas provas

Crise convulsiva no ciclo gravídico-puerperal costuma ser cobrada como conduta farmacológica imediata ou na diferenciação com os quadros vizinhos:

• –Eclâmpsia puerperal se confunde com trombose de seios venosos durais: a eclâmpsia responde prontamente ao sulfato de magnésio e melhora após o pico pressórico; a trombose venosa costuma cursar com cefaleia refratária progressiva, déficits neurológicos focais persistentes e exige confirmação por angiorressonância ou angiotomografia.
• –Crise epiléptica primária: a paciente costuma ter histórico prévio conhecido de epilepsia e níveis tensionais normais, demandando benzodiazepínicos em vez de magnésio.
• –Síndrome HELLP isolada: cursa com hemólise, plaquetopenia e elevação de transaminases sem necessariamente evoluir com convulsões, embora também demande sulfatização profilática quando associada a sinais de gravidade.