O que decide a resposta

Dois comandos do enunciado resolvem a questão em segundos: o útero está "sem lesões estruturais" e a questão exige especificamente uma "terapia não hormonal".

Se não há alteração anatômica na imagem nem na biópsia, o diagnóstico tradicional de exclusão é o sangramento uterino disfuncional (dentro do grupo não estrutural do acrônimo COEIN da FIGO). Entre as opções de tratamento apresentadas, apenas o ácido mefenâmico e o ácido tranexâmico são não hormonais — e como a adenomiose é uma causa estrutural já descartada, resta a alternativa B.

Raciocínio clínico

A abordagem do sangramento uterino anormal (SUA) divide as etiologias entre causas estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).

O laudo ultrassonográfico e a histeroscopia com biópsia normais afastam pólipos, miomas, adenomiose e lesões precursoras ou malignas do endométrio. Como coagulopatias e causas iatrogênicas também foram testadas e excluídas, elimina-se o grupo PALM e as causas sistêmicas. O quadro enquadra-se no conceito de sangramento uterino disfuncional (pertencente ao grupo COEIN, mais especificamente disfunção endometrial ou ovulatória).

A adenomiose exigiria espessamento miometrial assimétrico, heterogeneidade miometrial ou zonas juncionais espessadas na imagem, o que não foi descrito.

Na definição terapêutica, a exigência do enunciado é categórica ao pedir opção não hormonal. Valerato de estradiol (estrogênio) e acetato de medroxiprogesterona (progestagênio) são opções hormonais e saem do páreo imediatamente. Sobram os antifibrinolíticos e os anti-inflamatórios não esteroides.

Por que acontece

No sangramento uterino aumentado sem causa estrutural, ocorre aumento local da atividade de ativadores do plasminogênio no endométrio, acelerando a lise do coágulo hemostático de fibrina.

O ácido tranexâmico atua como um antifibrinolítico sintético que se liga reversivelmente aos sítios de ligação de lisina do plasminogênio, impedindo sua conversão em plasmina e estabilizando a fibrina microvascular endometrial durante a menstruação.

Conduta

O tratamento clínico de primeira linha para redução do fluxo menstrual em mulheres que desejam controle sintomático imediato não hormonal consiste no ácido tranexâmico na dose de 1 g a 1,5 g por via oral, a cada 8 horas (ou 3 a 4 vezes ao dia), iniciado no primeiro dia do sangramento e mantido durante os dias de fluxo intenso (geralmente por 3 a 5 dias), conforme as recomendações da FEBRASGO e do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Como alternativa não hormonal, usam-se anti-inflamatórios não esteroides (como ácido mefenâmico 500 mg de 8/8h), que inibem a ciclo-oxigenase e diminuem a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras endometriais (PGE₂ e PGI₂).

Não indicar hemostasia cirúrgica (como ablação endometrial ou histerectomia) antes de esgotar as tentativas de manejo clínico medicamentoso na ausência de instabilidade hemodinâmica ou malignidade.

Como isso cai nas provas

PALM vs. COEIN: a banca descreve imagem pélvica limpa e coagulograma normal para direcionar ao grupo não estrutural (antigo "disfuncional"). O que afasta a causa estrutural é ultrassonografia sem espessamento, sem nódulos e sem alterações de ecotextura miometrial.

Opção hormonal vs. não hormonal: a questão pede especificamente uma modalidade não hormonal para testar se a leitura do comando foi atenta. Progestagênios (medroxiprogesterona), estrogênios e DIU de levonorgestrel reduzem o fluxo de forma marcante, mas são todos métodos hormonais.

Ácido tranexâmico vs. anti-inflamatório: o ácido tranexâmico reduz o volume menstrual em cerca de 40% a 50%, enquanto os AINEs promovem redução de 20% a 30%. Ambos são administrados apenas durante o fluxo menstrual, e não continuamente ao longo de todo o mês.