O que decide a resposta

"Estenose de ureter, hidronefrose e endometrioma de 7cm, refere dor refratária ao tratamento clínico." A presença de comprometimento ureteral com hidronefrose é uma indicação cirúrgica de urgência relativa pelo risco de perda silenciosa da função renal, que se soma à falha do tratamento clínico e ao endometrioma volumoso (≥ 4 cm).

Raciocínio clínico

A abordagem da endometriose divide-se entre dor e infertilidade, mas complicações anatômicas graves sempre assumem a prioridade absoluta.

A hidronefrose secundária à estenose ureteral é uma das poucas indicações cirúrgicas formais e inegociáveis na endometriose profunda, visando salvar o parênquima renal. Além disso, o endometrioma mede 7 cm (o ponto de corte habitual para indicação cirúrgica varia entre 3 e 4 cm) e a paciente permanece sintomática apesar da terapia medicamentosa.

No diagnóstico diferencial de conduta:

• –Reprodução assistida (FIV ou inseminação intrauterina): embora a paciente tenha queixa de infertilidade, propor indução de ovulação ou transferência embrionária na vigência de hidronefrose obstrutiva ativa e endometrioma de 7 cm expõe a paciente a risco de sepse urinária, perda funcional renal e torção ovariana.
• –Biópsia isolada: não trata o quadro obstrutivo nem a dor, postergando o tratamento definitivo.

Por isso, o caminho mandatório é a cirurgia com exérese completa dos implantes e desobstrução ureteral.

Por que acontece

A endometriose retroperitoneal infiltra a adventícia ureteral ou gera fibrose extrínseca periureteral no retroperitônio e ligamento uterossacro. O tecido fibrótico e retrátil comprime a luz do ureter, bloqueando o fluxo de urina para a bexiga, o que eleva a pressão retrógrada e distende a pelve renal (hidronefrose), culminando em atrofia cortical silenciosa se não desobstruída.

Conduta

Videolaparoscopia cirúrgica com exérese das lesões, realizando ureterólise (ou ressecção com reimplante ureteral, a depender da profundidade da invasão) associada à cistectomia ovariana do endometrioma de 7 cm, conforme as diretrizes da ESHRE (2022) e da FEBRASGO.

O procedimento deve ser realizado preferencialmente por equipe multidisciplinar (ginecologia e urologia). Não realizar apenas drenagem ou punção simples do endometrioma, devido à taxa de recidiva superior a 80%, e jamais postergar a desobstrução renal em prol de tratamentos imediatos de reprodução assistida.

Como isso cai nas provas

A endometriose associada à infertilidade costuma gerar dúvida entre operar primeiro ou partir direto para reprodução assistida. A distinção depende da presença de complicações graves:

• –Endometriose profunda com acometimento orgânico (ureter com hidronefrose ou suboclusão intestinal): exige cirurgia prioritária, independentemente do desejo reprodutivo imediato.
• –Endometriose com queixa isolada de infertilidade sem obstrução renal ou intestinal: a indicação primária costuma ser a fertilização in vitro (FIV) direta, poupando a reserva folicular ovariana de cirurgias repetidas.