O que decide a resposta

"Diplococos Gram-negativos" no líquor somados a "CH50 = 80U/mL (n: 150-250U/mL)" com "C3 = 110mg/mL e C4 = 29mg/mL normais". A infecção invasiva por Neisseria meningitidis associada a consumo ou ausência de atividade hemolítica global (CH50 baixo) na presença de frações iniciais intactas aponta diretamente para o defeito do complexo de ataque à membrana (C5 a C9).

Raciocínio clínico

O quadro neurológico agudo com líquor purulento e diplococos Gram-negativos define meningite meningocócica. Embora um primeiro episódio possa ocorrer em indivíduos imunocompetentes, infecções por Neisseria em adolescentes ou episódios graves/recorrentes exigem o rastreio do sistema complemento.

O CH50 avalia a integridade funcional da via clássica e da via final comum (C1 a C9). Se o CH50 está reduzido, mas C3 e C4 estão rigorosamente normais, exclui-se consumo ou deficiência precoce da via clássica (C1, C4, C2) e de C3. O bloqueio funcional reside nos componentes terminais (C5, C6, C7, C8 e C9).

A via da lectina ligante de manose (MBL) tem via própria de ativação e não se confunde com a via alternativa; além disso, sua deficiência isolada não reduz o CH50 padrão. A doença granulomatosa crônica cursa com defeito no burst oxidativo de fagócitos, predispondo a patógenos catalase-positivos (Staphylococcus, Aspergillus, Serratia), sem relação com o perfil de complemento descrito.

Por que acontece

As bactérias do gênero Neisseria possuem parede celular delgada e dependem criticamente da lise osmótica direta mediada pelo complexo de ataque à membrana (MAC, formado por C5b-9) para sua eliminação. Na ausência de qualquer componente terminal (C5 a C9), o hospedeiro mantém a opsonização preservada por C3b, mas perde a capacidade de perfurar a membrana bacteriana, multiplicando exponencialmente o risco de bacteriemia e meningite meningocócica.

Conduta

O paciente com deficiência de frações terminais do complemento deve receber imunização abrangente contra meningococo, cobrindo os sorogrupos ACWY (vacina conjugada) e sorogrupo B (recombinante), com doses de reforço periódicas conforme os calendários de imunocomprometidos da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm 2024).

Também está indicada a quimioprofilaxia antimicrobiana contínua (como penicilina V oral ou amoxicilina) em cenários selecionados de alto risco, além de orientação precoce para procurar pronto-atendimento febril imediato com prescrição empírica de ceftriaxona.

Não se deve adiar a investigação da família: o defeito de componentes terminais tem herança autossômica recessiva (ou ligada ao X, para a properdina na via alternativa), sendo mandatória a testagem dos irmãos com CH50.

Como isso cai nas provas

A deficiência de complemento se confunde com outros erros inatos da imunidade:

• –Doença granulomatosa crônica: cursa com infecções por catalase-positivos (abscessos cutâneos, hepáticos e adenites por S. aureus, Burkholderia, Serratia), e o teste diagnóstico é o DHR (di-hidrorrodamina por citometria de fluxo), enquanto o complemento e o CH50 são normais.
• –Agamaglobulinemia ligada ao X (Bruton): manifesta-se a partir dos 6 meses de vida com infecções sino-pulmonares recorrentes por bactérias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae), mas apresenta linfócitos B (CD19/CD20) zerados e todas as classes de imunoglobulinas profundamente reduzidas.
• –Deficiência de C3: leva a infecções piogênicas graves de repetição desde o primeiro ano de vida e síndrome nefrítica/lúpica-like, porém cursa com C3 sérico indetectável, diferindo do caso em que C3 é normal e apenas o MAC está acometido.