O que decide a resposta

"A tomografia computadorizada de tórax evidenciou bronquiectasias, perfusão em mosaico e atenuação vascular." A combinação de infecção respiratória baixa grave com falência ventilatória, refratariedade clínica e TC demonstrando perfusão em mosaico, atenuação vascular e bronquiectasias define o diagnóstico de bronquiolite obliterante pós-infecciosa.

Raciocínio clínico

A história descreve um lactente previamente hígido que abre um quadro de infecção respiratória viral grave, necessita de suporte ventilatório invasivo e, em vez de se recuperar na janela esperada de 7 a 14 dias, mantém dependência de oxigênio, sibilância persistente e piora funcional.

A tomografia de alta resolução fecha a investigação ao revelar os achados patognomônicos da agressão às pequenas vias aéreas: áreas de hipoatenuação e aprisionamento aéreo com oligoemia intercaladas com áreas de parênquima normal ou hiperatenuado (perfusão em mosaico), além de bronquiectasias cilíndricas.

No diagnóstico diferencial, a fibrose cística causa bronquiectasias e sibilância recorrente, mas costuma cursar com baixo ganho ponderal, diarreia crônica/esteatorreia e não se instala de forma abrupta a partir de um único episódio infeccioso agudo em lactente sem sintomas prévios.

A pneumonia necrosante cursa com consolidação densa com áreas de cavitação de paredes finas e perda de arquitetura parenquimatosa à TC, e não com perfusão em mosaico difusa e bronquiectasias. A fibrose pulmonar congênita e outras pneumopatias intersticiais da infância se manifestam por padrão reticular, espessamento septal e faveolamento, sem o gatilho agudo pós-bronquiolite viral.

Por que acontece

Após agressão epitelial necrosante grave dos bronquíolos terminais e respiratórios (mais comum por adenovírus, além de VSR e influenza), ocorre reparo aberrante com tecido de granulação e proliferação fibroblástica submucosa, que estenosam ou obliteram a luz das vias aéreas distais.

A obstrução bronquiolar causa aprisionamento aéreo regional e vasoconstrição hipóxica reflexa no leito vascular correspondente, reduzindo o calibre vascular local (atenuação vascular); essas regiões hiperinsufladas e hipoperfundidas contrastam com o parênquima adjacente mais bem ventilado, produzindo a imagem tomográfica de perfusão em mosaico.

Conduta

O tratamento da bronquiolite obliterante pós-infecciosa baseia-se em suporte e contenção da resposta inflamatória fibrótica, alinhado aos consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria e da American Thoracic Society.

Na fase inflamatória inicial ou de exacerbação, utiliza-se corticoterapia sistêmica, frequentemente em pulsoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg/dia IV, 3 dias consecutivos ao mês). Para a manutenção, prescreve-se azitromicina em dose imunomoduladora (10 mg/kg 3 vezes por semana), associada a broncodilatadores inalatórios se houver reversibilidade comprovada no teste de função pulmonar.

O manejo crônico exige fisioterapia respiratória diária, suporte nutricional hipercalórico, oxigenoterapia domiciliar para manter SpO₂ ≥ 92-93% e vacinação rigorosa contra influenza e pneumococo. Deve-se evitar o uso empírico repetido e prolongado de antibióticos de amplo espectro na ausência de evidência clara de infecção bacteriana secundária.

Como isso cai nas provas

A bronquiolite obliterante costuma aparecer em questões de pediatria em dois cenários: lactente com sibilância refratária pós-infecção viral ou identificação de achados tomográficos característicos.

• –Asma / lactente sibilante: a sibilância do lactente tem resposta clínica evidente a broncodilatadores e intervalos assintomáticos, enquanto a bronquiolite obliterante tem sibilância fixa, taquipneia contínua e hipoxemia crônica sem retorno à linha de base.
• –Fibrose cística: a separação é feita pelo teste do suor (cloreto no suor ≥ 60 mEq/L) e pelo comprometimento sistêmico (má absorção, esteatorreia e falha de crescimento pôndero-estatural), ausentes na bronquiolite obliterante restrita ao pulmão.