Criança de 7 anos é levada para atendimento com quadro de lesões ulceradas em membro superior direito há dois meses. A mãe refere que já fez diversos tratamentos com antialérgicos prescritos, sem melhora do quadro. Nega febre e refere que as lesões começam com pequenas pápulas indolores que crescem e ulceram. Ao exame físico, a criança apresenta quatro lesões ulceradas em região de antebraço direito, com nódulos subcutâneos de consistência amolecida, em trajeto linear, que seguem anatomicamente a drenagem linfática do membro. O diagnóstico mais provável é:
Linfomas cutâneos manifestam-se com placas infiltradas, nódulos ou tumores de crescimento progressivo, sem o padrão característico de linfangite nodular ascendente ao longo dos vasos linfáticos.
O acometimento subagudo com úlceras e nódulos subcutâneos que seguem o trajeto de drenagem linfática define a esporotricose na forma linfocutânea.
O herpes-zóster apresenta vesículas agrupadas de início agudo com distribuição restrita a um dermátomo sensitivo, acompanhadas de dor neuropática, sem trajeto de drenagem linfática crônica de dois meses.
A infecção por herpes simples caracteriza-se por vesículas dolorosas agrupadas sobre base eritematosa com resolução espontânea em 7 a 14 dias, não formando úlceras nodulares crônicas em cadeia linfática.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"Nódulos subcutâneos de consistência amolecida, em trajeto linear, que seguem anatomicamente a drenagem linfática do membro." O padrão de linfangite nodular ascendente (padrão esporotricoide), com lesões gomosas que ulceram ao longo do trajeto linfático há dois meses, define o diagnóstico de esporotricose na sua forma linfocutânea.
Raciocínio clínico
A sequência de pápula indolor que surge após inoculação, amolece, ulcera e progride com nódulos em cadeia linear ascendente caracteriza a forma linfocutânea da esporotricose, que responde pela grande maioria dos casos da micose.
As infecções virais pelo vírus varicela-zóster e pelo herpes simples têm evolução aguda, com vesículas sobre base eritematosa e resolução ou crostas em poucos dias a semanas. O zóster respeita rigorosamente um dermátomo sensitivo e costuma cursar com dor neuropática, em vez de seguir o trajeto da drenagem linfática.
O linfoma cutâneo pode se apresentar com placas infiltradas, pápulas ou tumorações de evolução insidiosa, mas não produz o padrão ascendente em rosário a partir de uma inoculação distal com drenagem linfática progressiva.
Por que acontece
O fungo dimórfico Sporothrix spp. é inoculado na derme por trauma com vegetais ou contato com secreções/arranhaduras de gatos infectados.
A partir do sítio primário de inoculação, os propágulos fúngicos drenam pelos vasos linfáticos regionais, deflagrando uma reação inflamatória granulomatosa e supurativa com microabscessos ao longo do trajeto, formando os nódulos gomosos que fistulizam e ulceram em cadeia ("em rosário").
Conduta
O tratamento de primeira linha para a forma linfocutânea é o itraconazol por via oral na dose de 5 a 10 mg/kg/dia para crianças (dose máxima de 200 mg/dia), conforme as recomendações do Ministério da Saúde.
A medicação deve ser mantida até a resolução clínica completa das lesões e continuada por mais 2 a 4 semanas após a cicatrização, totalizando em média 3 a 6 meses de terapia.
Corticosteroides e antialérgicos não têm papel terapêutico e atrasam o início do antifúngico.
Como isso cai nas provas
O padrão esporotricoide aparece tanto em diagnóstico direto quanto no diagnóstico diferencial de úlceras crônicas. Duas confusões frequentes:
- –Herpes-zóster: distribui-se em faixa unilateral respeitando um dermátomo cutâneo e tem curso agudo com dor intensa, enquanto a esporotricose segue vasos linfáticos e tem curso subagudo a crônico e indolor.
- –Leishmaniose tegumentar americana: produz úlcera única ou múltipla de fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, enquanto a esporotricose linfocutânea cursa com nódulos amolecidos em cadeia ascendente (linfangite em rosário).
Para memorizar
- –Pápula inicial que ulcera + nódulos amolecidos em trajeto linfático = esporotricose linfocutânea
- –Transmissão por inoculação traumática (espinhos, vegetais) ou zoonótica (gatos)
- –Primeira linha de tratamento: itraconazol oral
- –Duração da terapia: até a cura clínica + 2 a 4 semanas adicionais
- –Zóster segue dermátomo nervoso; esporotricose segue drenagem linfática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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