O que decide a resposta

"Tríade de Beck", "baixa voltagem difusa, com alternância elétrica" e "colapso diastólico do átrio e ventrículo direitos". O conjunto sela o diagnóstico de tamponamento cardíaco, cujo sinal semiológico clássico associado é o pulso paradoxal, definido como a queda da pressão arterial sistólica superior a 10 mmHg durante a inspiração espontânea.

Raciocínio clínico

O quadro reúne todas as bandeiras vermelhas de restrição aguda ao enchimento ventricular por líquido sob pressão no saco pericárdico. A tríade de Beck (hipotensão arterial, hipofonese de bulhas e estase jugular) associada à alternância elétrica no ECG e ao colapso de câmaras direitas ao ecocardiograma confirma tamponamento cardíaco com colapso hemodinâmico iminente.

O diagnóstico diferencial imediato em pacientes com acometimento pericárdico subagudo ou crônico (como na tuberculose) é a pericardite constritiva. Nela, o pericárdio está espessado e fibrótico/calcificado, gerando o sinal de Kussmaul e um pulso venoso com descenso y profundo e abrupto.

No tamponamento cardíaco, diferentemente da constrição, a pressão intrapericárdica elevada impede o esvaziamento atrial rápido no início da diástole: o descenso y fica abolido ou muito atenuado, enquanto o pulso paradoxal se torna a marca registrada ao exame físico.

Por que acontece

O acúmulo de líquido sob pressão dentro do saco pericárdico inextensível gera interdependência ventricular acentuada. Durante a inspiração, o aumento do retorno venoso para o ventrículo direito abaúla o septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo, reduzindo drasticamente seu volume de enchimento diastólico e, consequentemente, o volume de ejeção e a pressão sistólica periférica (> 10 mmHg).

Conduta

Pericardiocentese de urgência, guiada por ecocardiografia ou fluoroscopia, associada à expansão volêmica cautelosa com cristaloide (para manter a pré-carga enquanto se prepara a punção).

Conforme as diretrizes de doenças pericárdicas da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da European Society of Cardiology (ESC), a descompressão pericárdica imediata é mandatória na presença de instabilidade hemodinâmica, devendo-se deixar cateter de drenagem e enviar o líquido para análise bioquímica, citológica e pesquisa/cultura de Mycobacterium tuberculosis (incluindo teste molecular rápido e dosagem de adenosina desaminase - ADA).

Não se deve administrar diuréticos nem vasodilatadores: diminuir a pré-carga ou a pós-carga em um coração com restrição grave ao enchimento leva ao colapso circulatório imediato e parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre tamponamento cardíaco e pericardite constritiva:

• –No pulso paradoxal: presente no tamponamento cardíaco (queda da PAS > 10 mmHg na inspiração); ausente ou raro na pericardite constritiva pura.
• –No pulso venoso jugular: no tamponamento o descenso y é abolido ou diminuído (com predomínio da onda x profunda); na pericardite constritiva o descenso y é profundo e rápido ("em raiz quadrada" ou sinal de Friedreich).
• –No sinal de Kussmaul (aumento da turgência jugular à inspiração): típico da pericardite constritiva; atípico no tamponamento cardíaco descomplicado.