Lactente com 1 mês de vida é levado para atendimento, pois apresentou dois episódios de sangramento vivo, de pequena monta, em fezes. Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências neonatais, está em aleitamento materno exclusivo. A mãe refere que o acha bastante irritado e, por vezes, nota distensão abdominal. O exame físico é normal e o exame do ânus não mostra fissura. A conduta terapêutica adequada é:
A manutenção do leite materno com dieta de exclusão de PLV e derivados para a nutriz é a primeira linha no lactente em aleitamento exclusivo com proctocolite alérgica.
O aleitamento materno não deve ser suspenso e fórmulas à base de proteína de soja são contraindicadas para menores de 6 meses de vida.
A lactose do leite humano é sintetizada diretamente pela glândula mamária e sua concentração não se altera com a restrição de lactose na dieta materna.
O sangramento retal decorre de inflamação por hipersensibilidade às proteínas alimentares (APLV) e não de má digestão de carboidratos, além de o aleitamento materno ser a prioridade.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Persistente e Crônica
O que decide a resposta
"Lactente com 1 mês de vida", "sangramento vivo, de pequena monta, em fezes", em "aleitamento materno exclusivo" e com "exame físico normal e o exame do ânus não mostra fissura".
O quadro define a proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (APLV). Em bebês em aleitamento materno exclusivo com bom ganho ponderal e sem fissura anal, a conduta inicial mandatória é manter a amamentação e instituir a dieta de exclusão de proteína do leite de vaca (PLV) para a mãe.
Raciocínio clínico
A presença de hematoquezia indolor ou associada a leve irritabilidade em lactente jovem em aleitamento exclusivo, com exame físico normal e sem comprometimento do estado geral, aponta diretamente para a proctocolite alérgica.
No diagnóstico diferencial, a fissura anal é a causa mais frequente de sangramento retal nessa faixa etária, mas foi explicitamente descartada pela ectoscopia anal normal. A enterocolite necrosante acomete tipicamente prematuros ou recém-nascidos graves, cursando com toxemia, letargia e distensão importante.
A invaginação intestinal manifesta-se mais tardiamente (geralmente entre 5 e 9 meses), com dor paroxística intensa, choro inconsolável e fezes em "geleia de framboesa". Já a diarreia infecciosa invasiva cursa com febre, toxemia e fezes diarreicas com muco e leucócitos.
Por que acontece
A proctocolite alérgica é uma manifestação de APLV não mediada por IgE.
Frações de proteínas intactas da dieta materna (principalmente a beta-lactoglobulina) passam em pequenas quantidades para o leite materno; no intestino do lactente, desencadeiam uma resposta imune celular com infiltração eosinofílica e inflamação da mucosa retal, levando a pequenas erosões superficiais que sangram às evacuações.
Conduta
A conduta de escolha, segundo o Guia Prático de Atualização em APLV da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e ASBAI, é a manutenção do aleitamento materno associada à exclusão estrita de leite e derivados da dieta da mãe por um período de teste de 2 a 4 semanas. A mãe deve receber suplementação de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D.
Fórmula de soja é formalmente contraindicada em menores de 6 meses pelo risco de reatividade cruzada (até 14% a 50% nas formas não IgE-mediadas) e pela presença de isoflavonas e fitatos.
Não se deve suspender o aleitamento materno nem reduzir a lactose materna: a lactose do leite humano é sintetizada na glândula mamária a partir da glicose sanguínea, e sua concentração independe da ingesta de lactose da mãe.
Como isso cai nas provas
O tema costuma gerar confusão com outros dois cenários:
- –Intolerância à lactose: cursa com fezes líquidas, explosivas, ácidas (com hiperemia perianal importante) e distensão por gases, mas sem hematoquezia; não responde à dieta materna isenta de lactose porque a lactose do leite materno não depende da alimentação da mãe.
- –Fissura anal: também produz sangue vivo nas fezes em pequena monta, mas o sangue vem em rajas na superfície do bolo fecal e a lesão é visível na margem anal na inspeção cuidadosa.
Para memorizar
- –Sangue vivo nas fezes + lactente saudável em AME + sem fissura = proctocolite alérgica (APLV não IgE)
- –Conduta no AME: mantém o peito e tira o leite de vaca da dieta da mãe
- –Lactose do leite materno é produzida na mama: não adianta a mãe parar de tomar lactose
- –Fórmula de soja é contraindicada para menores de 6 meses
- –Se houvesse necessidade de fórmula hipoalergênica (desmame prévio), a escolha seria fórmula extensamente hidrolisada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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