O que decide a resposta

"Hgb = 9g/dL, VCM = 68, RDW = 15 e 490.000 plaquetas." O valor de Hb < 11 g/dL define anemia na faixa de 6 a 24 meses; a microcitose com RDW elevado (anisocitose) e plaquetose reativa fecha a hipótese de anemia ferropriva. Como a criança vinha em dose profilática, a conduta imediata é transicionar para a dose terapêutica de ferro elementar.

Raciocínio clínico

O lactente de 8 meses apresenta desmame precoce (aleitamento exclusivo apenas até 4 meses) e baixa ingesta de alimentos ricos em ferro biodisponível. A palidez cutaneomucosa reflete a queda da hemoglobina para 9 g/dL.

A análise do hemograma confirma anemia microcítica e hipocrômica com anisocitose (RDW no limite superior/elevado para a idade) e trombocitose reativa, achados característicos da carência de ferro nessa faixa etária.

Diante da anemia ferropriva estabelecida, manter a dose profilática ou apenas ajustar a dieta é insuficiente para recompor os estoques corporais e a massa eritrocitária. A conduta mandatória é iniciar o tratamento farmacológico com 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar. A dose de 5 mg/kg/dia atende exatamente a essa faixa terapêutica.

Investigações adicionais imediatas não são indicadas: traço talassêmico costuma cursar com microcitose desproporcional à anemia e RDW normal, enquanto a dosagem de ferritina e cinética do ferro fica reservada para casos atípicos ou refratários à reposição inicial.

Por que acontece

A carência de ferro compromete a síntese do grupo heme, gerando hemácias menores e com menor conteúdo hemoglobínico (microcitose e hipocromia).

A trombocitose decorre da homologia estrutural entre a eritropoetina (elevada pela anemia) e a trombopoetina, além da perda do efeito inibitório fisiológico do ferro sobre a megacariocitopoese.

Conduta

Iniciar sulfato ferroso em dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, fracionado em 1 a 2 tomadas, preferencialmente 1 hora antes das refeições ou associado a suco cítrico para otimizar a absorção, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O primeiro controle laboratorial é realizado com reticulócitos em 5 a 10 dias (quando disponível) ou com novo hemograma em 30 a 45 dias, esperando-se incremento da hemoglobina ≥ 1 g/dL.

Após a normalização dos índices hematimétricos, o tratamento deve ser mantido por mais 3 a 6 meses (ou até a normalização da ferritina sérica) para recomposição plena dos depósitos medulares de ferro. Não se deve solicitar cinética do ferro ou eletroforese de hemoglobina antes da prova terapêutica em casos com clínica e epidemiologia típicas.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre anemia ferropriva e talassemia menor costuma ser cobrada pelo RDW:

• –Talassemia menor: microcitose intensa com anemia discreta e RDW normal (população homogênea de hemácias).
• –Anemia ferropriva: microcitose proporcional à gravidade e RDW aumentado (população heterogênea).

Outra confusão frequente ocorre entre carência de ferro e anemia por deficiência de vitamina B12 ou folato:

• –Deficiência de ferro: anemia microcítica (VCM baixo).
• –Deficiência de B12/folato: anemia macrocítica (VCM elevado), frequentemente acompanhada de neutrófilos hipersegmentados.