O que decide a resposta

"A criança é hígida e tem exame físico e desenvolvimento normais (...) radiografia de tórax é normal e a prova tuberculínica (PT) é de 15mm."

A ausência de sintomas somada à radiografia de tórax normal exclui tuberculose ativa, enquanto a PT de 15 mm supera o limiar de PT ≥ 5 mm definido pelo Ministério da Saúde para contatos de tuberculose pulmonar. O quadro é de infecção latente por tuberculose (ILTB), tratada com monoterapia.

Raciocínio clínico

Diante de uma criança contactante domiciliar de tuberculose pulmonar bacilífera, a primeira etapa é definir se ela tem doença ativa ou infecção latente.

Para afastar tuberculose ativa na infância, avaliam-se a clínica e o RX de tórax: nosso paciente não tem tosse persistente, febre, perda ponderal ou hipoatividade, e a radiografia é normal. Descartada a doença ativa, a poliquimioterapia com três ou quatro drogas está formalmente contraindicada.

A etapa seguinte é checar a prova tuberculínica (PT). Como se trata de contato intradomiciliar de caso bacilífero, qualquer resultado PT ≥ 5 mm é considerado positivo, independentemente da idade ou do tempo de vacinação com BCG. Com PT de 15 mm, fecha-se o diagnóstico de ILTB, impondo o início imediato de monoterapia preventiva.

Por que acontece

Após a inalação do Mycobacterium tuberculosis, a resposta celular do hospedeiro conteve a proliferação bacteriana em granulomas viáveis, sem necrose caseosa extensa ou destruição tecidual capaz de gerar sintomas ou alteração radiológica.

A PT mede a hipersensibilidade tardia a derivados proteicos do bacilo; quando positiva na ausência de doença, indica presença de bacilos quiescentes que devem ser erradicados com monoterapia antes que ocorra reativação.

Conduta

O tratamento da infecção latente por tuberculose, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde), pode ser realizado com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia (máximo de 300 mg/dia) por 180 doses tomadas em 6 a 9 meses (ou 270 doses em 9 a 12 meses).

A rifampicina em monoterapia por 4 meses (120 doses) também é uma alternativa prevista pelo Ministério da Saúde, especialmente vantajosa em crianças menores de 10 anos.

O que não se deve fazer é prescrever esquema combinado com pirazinamida ou etambutol: regimes combinados reservam-se à tuberculose ativa e aumentam o risco de hepatotoxicidade sem qualquer indicação profilática.

Como isso cai nas provas

• –Tuberculose ativa na infância: confunde-se quando a banca induz o uso do esquema RIP pediátrico. O que separa é a clínica e a imagem: na TB ativa há sintomas sistêmicos (febre diária, perda de peso, tosse) ou RX alterado (consolidações, padrão miliar ou linfonodomegalia hilar/paratraqueal).
• –Esquema de tratamento para maiores de 10 anos (RHZE): confunde-se pela presença do etambutol. Em menores de 10 anos com TB ativa, o esquema nacional utiliza apenas três drogas (RIP) para evitar a neurite óptica retrobulbar causada pelo etambutol, cuja detecção em crianças pequenas é difícil.