Em um caso de pancreatite aguda biliar foi realizada tomografia computadorizada de abdômen e pelve com contraste que evidenciou presença de borramento da gordura peripancreática, sem presença de coleção ou necrose tecidual. A partir da escala de índice de gravidade da TC (CTSI) esse caso pode ser avaliado como:
O valor 1 corresponderia a aumento focal ou difuso do pâncreas sem infiltração da gordura adjacente (Balthazar B, 1 ponto) e sem necrose.
O borramento da gordura peripancreática equivale ao grau Balthazar C (2 pontos) e a ausência de necrose soma 0 pontos, resultando em escore CTSI 2.
Para atingir 4 pontos, seria necessária uma coleção líquida peripancreática única (3 pontos) ou borramento peripancreático (2 pontos) associado a necrose ≤ 30% (2 pontos).
A pontuação 5 exigiria combinação de lesões anatômicas avançadas (como múltiplas coleções líquidas, 4 pontos) com presença de necrose tecidual.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
A conta do escore resolve a questão: "presença de borramento da gordura peripancreática" pontua 2 pontos (Balthazar C) + "sem presença de necrose tecidual" soma 0 pontos = CTSI 2.
Raciocínio clínico
O Índice de Gravidade da Tomografia Computadorizada (Computed Tomography Severity Index - CTSI), proposto por Balthazar, soma o grau tomográfico intrínseco (A a E) à extensão da necrose pancreática (0 a 6 pontos).
A gradação de inflamação pancreática de Balthazar define:
- –Grau A: pâncreas normal (0 ponto)
- –Grau B: aumento focal ou difuso do parênquima (1 ponto)
- –Grau C: alteração inflamatória peripancreática / borramento da gordura peripancreática (2 pontos)
- –Grau D: presença de uma coleção líquida peripancreática mal definida (3 pontos)
- –Grau E: duas ou mais coleções líquidas mal delimitadas ou presença de gás retroperitoneal/peripancreático (4 pontos)
A necrose pancreática é quantificada em:
- –Sem necrose: 0 pontos
- –Necrose ≤ 30% da glândula: 2 pontos
- –Necrose entre 30% e 50%: 4 pontos
- –Necrose > 50%: 6 pontos
Como há apenas borramento da gordura peripancreática (Balthazar C = 2) e ausência de necrose (0), o escore final resulta estritamente em 2 pontos.
Por que acontece
A liberação descontrolada de enzimas ativadas no interstício pancreático digere a membrana das células adiposas locais, gerando necrose gordurosa (esteatonecrose). O edema exsudativo e a infiltração de leucócitos no mesopâncreas e espaço pararrenal anterior provocam o aspecto tomográfico de borramento da gordura, característico da forma intersticial edematosa.
Conduta
Conforme as diretrizes internacionais da International Association of Pancreatology e da American Pancreatic Association (IAP/APA), pacientes com CTSI de 0 a 3 enquadram-se em pancreatite leve, de baixo risco de complicações infecciosas e falência orgânica.
O manejo padrão inclui hidratação venosa criteriosa com ringer lactato guiada por metas (débito urinário > 0,5 mL/kg/h e queda de hematócrito), analgesia escalonada e realimentação oral precoce assim que houver redução da dor abdominal e ausência de íleo paralítico.
Não se deve prescrever antibioticoprofilaxia: evidências sólidas demonstram que ela não previne infecção secundária e favorece resistência microbiana. Como a etiologia é biliar e o quadro é leve, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada na mesma internação, logo após a melhora clínica.
Como isso cai nas provas
A confusão com colecistite aguda ou colangite aguda acontece no enunciado de dor em hipocôndrio direito, mas na pancreatite a elevação de amilase e lipase é superior a três vezes o limite superior da normalidade.
Nas questões de imagem, a confusão se divide entre dois sistemas de classificação:
- –Balthazar original versus CTSI: o escore original classifica apenas a morfologia (A a E), enquanto o CTSI obrigatoriamente soma a porcentagem de necrose glandular.
- –Coleção líquida aguda versus necrose: a coleção líquida peripancreática típica da pancreatite edematosa não apresenta debris necróticos em seu interior e ocorre nas primeiras 4 semanas, ao passo que a coleção necrótica aguda (acute necrotic collection) surge nos casos com necrose parênquimatosa ou peripancreática associada.
Para memorizar
- –CTSI = Balthazar morfológico (0 a 4) + Necrose (0, 2, 4 ou 6)
- –Balthazar C = pâncreas alterado + borramento da gordura peripancreática (2 pontos)
- –Sem necrose = 0 pontos adicionais; CTSI total = 2
- –CTSI 0 a 3 = pancreatite leve tomográfica (baixa morbimortalidade)
- –Pancreatite aguda biliar leve: colecistectomia na mesma internação hospitalar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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