O que decide a resposta

"Amilase de 1345U/L; CEA 1,1ng/mL; e ausência de mucina." A combinação de amilase muito elevada (> 250 U/L) com CEA baixo (< 5 ng/mL) e pesquisa negativa para mucina no líquido aspirado define o diagnóstico de pseudocisto pancreático, afastando neoplasias mucinosas.

Raciocínio clínico

Diante de uma lesão cística pancreática, a análise do aspirado por ecoendoscopia com punção por agulha fina é o método mais acurado para diferenciar lesões inflamatórias de neoplásicas.

O diferencial com neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) e cistoadenoma mucinoso cai por terra pela ausência de mucina e pelo CEA extremamente baixo (1,1 ng/mL), já que lesões mucinosas cursam com CEA elevado (habitualmente > 192 ng/mL) e presença de mucina detectável.

O cistoadenoma seroso apresenta CEA baixo, mas sua amilase costuma ser baixa (< 250 U/L), sem o pico enzimático visto no líquido deste cisto.

O adenocarcinoma de cólon esquerdo e o linfoma não-Hodgkin não se apresentam primariamente como coleções císticas intrauterinas ou peripancreáticas ricas em enzimas pancreáticas ativas. A presença documentada de colelitíase sugere o fator etiológico para episódio prévio de pancreatite biliar, que culminou na formação da coleção.

Por que acontece

A ruptura ductal durante um insulto inflamatório pancreático libera suco pancreático no parênquima e retroperitônio. O organismo encapsula esse extravasamento enzimático com tecido fibroso e de granulação — sem revestimento epitelial verdadeiro —, mantendo em seu interior altíssimas concentrações de amilase sem produzir mucina ou antígenos oncofetais como o CEA.

Conduta

Pelas diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e da International Association of Pancreatology (IAP), pseudocistos volumosos (≥ 6 cm) e sintomáticos — com dor persistente, compressão gástrica ou perda ponderal — têm indicação de descompressão.

O método de escolha é a drenagem transmural guiada por ecoendoscopia (cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica), com aposição de prótese metálica ou plástica de duplo pigtail, por apresentar menor morbimortalidade e menor tempo de internação comparada à abordagem cirúrgica aberta ou laparoscópica.

A punção isolada por agulha fina sem aposição de prótese não deve ser usada como tratamento definitivo pelo alto índice de recidiva precoce da coleção. Uma vez resolvida a fase aguda, nosso paciente tem indicação de colecistectomia videolaparoscópica para prevenir novos episódios biliares.

Como isso cai nas provas

Neoplasia cística mucinosa: cursa com CEA muito elevado (> 192 ng/mL) e presença de mucina, com amilase tipicamente baixa (< 250 U/L), ocorrendo quase que exclusivamente no corpo e cauda de mulheres.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN): apresenta amilase alta e CEA elevado, mas com presença de mucina e dilatação demonstrável com comunicação direta com o ducto pancreático principal ou seus ramos.

Cistoadenoma seroso: apresenta aspecto em favo de mel ou cicatriz estrelada central à tomografia, e na punção exibe CEA baixo (< 5 ng/mL) associado a amilase também baixa (< 250 U/L).