O que decide a resposta

O quadro de déficit neurológico focal agudo com tempo de início definido em "iniciado há 60 minutos" associado a uma tomografia que "não revela claras anormalidades agudas" define a conduta.

O paciente encontra-se em 60 min de ictus, muito abaixo da janela máxima de ≤ 4,5 h para reperfusão química endovenosa. A tomografia excluiu sangramento intracraniano, a pressão arterial (160 × 98 mmHg) está abaixo do limiar de exclusão de < 185 × 110 mmHg, e a glicemia de 220 mg/dL afasta hipoglicemia (< 50 mg/dL). Não há contraindicações descritas para o trombolítico.

Raciocínio clínico

Diante de déficit neurológico focal súbito (hemiparesia braquiofacial direita e afasia motora sugerindo oclusão em território de artéria cerebral média esquerda), a primeira prioridade na sala de emergência é obter a neuroimagem rápida para descartar hemorragia.

A tomografia de crânio sem contraste veio sem anormalidades agudas — o que é a regra nas primeiras horas do AVC isquêmico —, excluindo AVC hemorrágico. A glicemia capilar de 220 mg/dL descarta stroke mimics metabólicos, em especial a hipoglicemia.

Com tempo de evolução bem documentado de 1 hora, sinais vitais permissivos e ausência de sangramento, a conduta mandatória e imediata é a trombólise química com rtPA.

Solicitar ressonância magnética neste momento acrescentaria retardo injustificável ("tempo é cérebro"). O ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser evitado nas primeiras 24 horas pós-trombolítico pelo risco aumentado de transformação hemorrágica. A glicemia deve ser controlada de forma branda (alvo de 140–180 mg/dL), sem necessidade de bomba de infusão intravenosa imediata que atrase a terapia de reperfusão.

Por que acontece

Na oclusão vascular aguda — facilitada aqui pela fibrilação atrial sem anticoagulação —, forma-se uma área central de infarto definitivo cercada pela penumbra isquêmica, tecido hipoperfundido ainda metabolicamente viável. O rtPA (alteplase) catalisa a conversão do plasminogênio em plasmina, que digere a fibrina do trombo, restaura o fluxo sanguíneo local e salva a penumbra antes que ela evolua para necrose irreversível.

Conduta

Infundir alteplase (rtPA) na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), administrando 10% da dose em bolus intravenoso em 1 minuto e os 90% restantes em infusão contínua durante 60 minutos, conforme as diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV). Alternativamente, a tenecteplase em bolus único (0,25 mg/kg, máx. 25 mg) tem respaldo crescente em diretrizes atuais.

Não administrar antiplaquetários (AAS) ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após a trombólise. Realizar tomografia de controle após 24 horas antes de liberar a terapia antitrombótica.

A hiperglicemia deve ser corrigida com insulina regular subcutânea visando manter a glicemia capilar entre 140 e 180 mg/dL, evitando tanto hipoglicemias quanto picos que agravem o dano isquêmico.

Como isso cai nas provas

• –AVC Isquêmico versus AVC Hemorrágico: a tomografia de crânio sem contraste é o divisor de águas imediato; o hemorrágico mostra hiperdensidade espontânea de imediato, enquanto o isquêmico é tipicamente normal nas primeiras horas.
• –AVC Isquêmico com indicação de trombólise versus AAS imediato: o AAS é droga de fase aguda (primeiras 24-48 horas) apenas quando o paciente NÃO é candidato ao trombolítico ou se o procedimento não for realizado; trombolisou, o AAS fica terminantemente suspenso por 24 horas.
• –Janela de trombólise intravenosa versus Trombectomia mecânica: a janela padrão para rtPA venoso é de ≤ 4,5 horas; a trombectomia mecânica pode ser indicada até 6 horas (ou até 24 horas em casos selecionados com mismatch clínico-radiológico/perfusão), associada ou não ao rtPA.