O que decide a resposta

No abdome agudo obstrutivo mecânico em adultos, a etiologia é dominada pelo trio bridas pós-operatórias, neoplasias e hérnias da parede abdominal, que juntas respondem por mais de 80% dos episódios obstrutivos.

Raciocínio clínico

A abordagem etiológica da obstrução intestinal depende do segmento anatômico envolvido, mas globalmente o padrão epidemiológico é muito consistente.

No intestino delgado, as aderências peritoneais secundárias a cirurgias prévias são a causa mais frequente (~60% a 70%), seguidas pelas hérnias (inguinais, femorais, incisionais) e pelas neoplasias. No intestino grosso, o adenocarcinoma colorretal lidera com folga (~60%), seguido por volvo (sigmoide e ceco) e estenoses inflamatórias por diverticulite.

Ao agrupar toda a obstrução intestinal mecânica do adulto, a sequência etiológica principal é invariavelmente formada por aderências, neoplasias e hérnias.

Causas como tuberculose intestinal, endometriose, estenose actínica (pós-radioterapia), doença de Crohn e intussuscepção intestinal existem no diferencial, mas representam frações pequenas e pontuais da casuística, o que torna as opções A, C e D incorretas frente ao comando que pede as causas principais.

Por que acontece

O trauma cirúrgico prévio desencadeia exsudato inflamatório e fibrina que, sem fibrinólise adequada, se organizam em bandas colágenas que comprimem ou angulam a alça por fora. A neoplasia oclui a luz por crescimento intrínseco vegetante-infiltrativo ou compressão extrínseca. As hérnias causam constrição mecânica em orifícios anatômicos ou defeitos aponeuróticos da parede abdominal.

Conduta

A conduta varia conforme a etiologia e a presença de sofrimento de alça.

Para obstrução por bridas sem sinais de isquemia ou peritonite, o manejo inicial padrão-ouro é o tratamento conservador por 48 a 72 horas: jejum, passagem de sonda nasogástrica calibrosa aberta e hidratação volêmica guiada por metas (World Society of Emergency Surgery - WSES). Se não houver resolução nesse intervalo ou se surgirem sinais de estrangulamento, indica-se exploração cirúrgica.

Hérnias encarceradas com suspeita de estrangulamento e obstruções neoplásicas completas com válvula ileocecal competente exigem intervenção cirúrgica de urgência pelo risco iminente de necrose, perfuração e peritonite fecal. Não se deve postergar cirurgia na vigência de febre, taquicardia desproporcional, leucocitose com desvio ou peritonite localizada.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de delgado versus obstrução colônica: no delgado, bridas pós-operatórias lideram isoladas; no cólon, o câncer colorretal é a causa número um.
• –Obstrução mecânica versus íleo adinâmico: a mecânica cursa com cólica e ruídos hidroaéreos aumentados ou metálicos no início, com nível hidroaéreo localizado; o íleo adinâmico cursa com silêncio abdominal e distensão gasosa difusa em delgado e cólon, sem ponto de transição mecânico na tomografia.
• –Hérnia inguinal encarcerada versus estrangulada: o encarceramento é apenas a irredutibilidade mecânica; o estrangulamento é definido pela presença de isquemia tecidual, manifestada por dor intensa desproporcional, hiperemia cutânea local e sinais inflamatórios sistêmicos.