O que decide a resposta

"A toracostomia à esquerda foi realizada em condições subótimas. Nesse caso, a antibioticoprofilaxia a ser realizada consiste em:". A indicação de profilaxia na drenagem torácica de urgência visa à flora da pele introduzida pela manipulação, e a droga padrão de primeira escolha é a cefazolina.

Raciocínio clínico

A drenagem pleural fechada realizada em ambiente de emergência ou trauma, especialmente sob condições de assepsia subótimas, expõe a cavidade pleural a patógenos da microbiota cutânea. O microrganismo mais frequentemente implicado na evolução para empiema pós-trauma é o Staphylococcus aureus (além de espécies de Streptococcus).

Diante dessa necessidade de cobertura para cocos gram-positivos comunitários da pele:

• –A ciprofloxacina é uma quinolona direcionada a bacilos gram-negativos e não representa primeira linha para pele.
• –O ceftriaxone é uma cefalosporina de terceira geração, desenhada para gram-negativos e germes capsulados, inadequada como profilaxia cirúrgica limpa-contaminada de pele.
• –O cefepime é uma cefalosporina de quarta geração com ação antipseudomonas, reservada para infecções nosocomiais graves.

A droga que cumpre especificamente o papel de profilaxia cirúrgica contra germes de pele é a cefazolina, uma cefalosporina de primeira geração.

Por que acontece

O dreno torácico viola as barreiras cutânea, muscular e pleural. Quando inserido às pressas, o inóculo de bactérias da superfície corporal penetra no espaço pleural, onde o sangue retido ou coágulos funcionam como meio de cultura favorável à proliferação bacteriana e formação de empiema. A cefazolina atinge rápida concentração tecidual e pleural contra estafilococos sensíveis à oxacilina.

Conduta

A diretriz da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) e o ATLS recomendam, quando optado pelo uso de profilaxia na drenagem torácica no trauma, a administração de cefalosporina de primeira geração: cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso ≥ 120 kg), mantida por no máximo 24 horas (ou dose única).

Não se deve prescrever antibióticos de amplo espectro (como carbapenêmicos, quinolonas ou cefalosporinas de 3ª/4ª geração) nem prolongar o antibiótico por todo o tempo em que o paciente permanecer com o dreno de tórax, prática que não reduz o risco de empiema e seleciona bactérias multirresistentes.

Como isso cai nas provas

• –Profilaxia na drenagem torácica por trauma vs. Tratamento empírico de empiema comunitário: a profilaxia foca em pele e utiliza cefazolina por ≤ 24 h; já o tratamento de empiema estabelecido exige cobertura ampliada para anaeróbios e germes de vias aéreas, comumente com ceftriaxone + clindamicina ou ampicilina-sulbactam.
• –Profilaxia em drenagem de trauma vs. Empiema hospitalar/pós-procedimento tardio: a profilaxia mira germes comunitários de pele; a infecção hospitalar secundária exige cobertura para Pseudomonas aeruginosa e MRSA, utilizando esquemas com cefepime associado a vancomicina.