Em caso de choque obstrutivo, em que o exame físico apresente dispneia, diminuição ou ausência de sons no hemitórax e hipertimpanismo local, o diagnóstico mais adequado é de:
O acúmulo de ar sob tensão no hemitórax leva ao colapso pulmonar (murmúrio abolido), ressonância aumentada (hipertimpanismo) e colapso do retorno venoso com choque obstrutivo.
O hematoma retroperitoneal de veia cava causa choque hemorrágico e dor abdominal, sem produzir sinais de assimetria auscultatória ou hipertimpanismo torácico.
O derrame pericárdico com tamponamento causa choque obstrutivo e turgência jugular, mas o parênquima pulmonar está livre, mantendo murmúrio vesicular e percussão normais.
O acúmulo de sangue no espaço pleural cursa com abolição do murmúrio vesicular, mas produz macicez à percussão, em vez de hipertimpanismo.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Choque obstrutivo, em que o exame físico apresente dispneia, diminuição ou ausência de sons no hemitórax e hipertimpanismo local".
A combinação de instabilidade hemodinâmica por mecanismo obstrutivo com assimetria auscultatória e hipertimpanismo à percussão fecha o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. Havendo ar aprisionado sob tensão no espaço pleural, a percussão é timpânica, nunca maciça.
Raciocínio clínico
Diante de trauma ou emergência torácica com choque obstrutivo e desconforto respiratório grave, a propedêutica do tórax direciona a etiologia em segundos.
A ausência ou redução do murmúrio vesicular unilateral comprova acometimento pleural daquele hemitórax. O achado propedêutico definitivo para diferenciar ar de líquido é a percussão: o hipertimpanismo decorre da presença de ar sob pressão, confirmando pneumotórax.
O hemotórax maciço também cursa com hipotensão e abolição do murmúrio vesicular, porém a presença de sangue no espaço pleural produz macicez à percussão, além de habitualmente cursar com jugulares colabadas pela hipovolemia.
O tamponamento cardíaco (e o derrame pericárdico com restrição) é outra causa clássica de choque obstrutivo com turgência jugular, mas a ausculta pulmonar e a percussão torácica encontram-se normais e simétricas bilateralmente, com alteração centrada no precórdio (bulhas hipofonéticas).
Por que acontece
Uma lesão na pleura visceral ou na parede torácica cria um mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra no espaço pleural durante a inspiração, mas não consegue sair na expiração.
A pressão intrapleural positiva progressiva colapsa o parênquima pulmonar ipsilateral, desvia as estruturas mediastinais para o lado oposto e comprime a veia cava superior e inferior, estrangulando o retorno venoso e culminando em falência de enchimento ventricular e choque obstrutivo.
Conduta
O diagnóstico é estritamente clínico, sendo contraindicado aguardar radiografia de tórax ou qualquer exame de imagem antes de intervir.
A conduta imediata na emergência visa aliviar a tensão: realiza-se a descompressão torácica imediata, preferencialmente por toracostomia digital simples no paciente sob ventilação mecânica ou por toracocentese por agulha calibrosa no 5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e axilar média (ou no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular), conforme o manual do ATLS 11ª edição (American College of Surgeons, 2025).
A intervenção definitiva e obrigatória subsequente é a drenagem pleural fechada em selo d'água (dreno de tórax tubular de grosso calibre posicionado no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior).
Como isso cai nas provas
Hemotórax maciço: compartilha a dispneia, o murmúrio abolido unilateral e a hipotensão, mas a percussão separa as duas entidades — há macicez no hemotórax e hipertimpanismo no pneumotórax, além de jugulares colabadas pelo choque hipovolêmico associado.
Tamponamento cardíaco: também evolui com choque obstrutivo, hipotensão e turgência jugular patológica, mas o exame do parênquima pulmonar revela murmúrio vesicular bilateralmente preservado e percussão simétrica, acompanhado de bulhas cardíacas hipofonéticas (tríade de Beck).
Para memorizar
- –Hipotensão + turgência jugular + MV abolido unilateral + hipertimpanismo = pneumotórax hipertensivo
- –Hipotensão + jugulares colabadas + MV abolido unilateral + macicez = hemotórax maciço
- –Hipotensão + turgência jugular + MV preservado bilateralmente + bulhas abafadas = tamponamento cardíaco
- –Diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico: nunca solicitar radiografia antes de descomprimir
- –Descompressão inicial: 5º EIC entre linha axilar anterior e média (ou 2º EIC na hemiclavicular) → drenagem definitiva em selo d'água
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/10/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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