O que decide a resposta

"Uso diário de rivaroxaban" em programação de "colecistectomia videolaparoscópica". A rivaroxabana é um anticoagulante oral direto (DOAC) inibidor do fator Xa e a colecistectomia videolaparoscópica é um procedimento com risco de sangramento intermediário a alto, o que determina a interrupção pré-operatória com antecedência de 48 horas.

Raciocínio clínico

O manejo perioperatório de anticoagulantes depende de três variáveis: a meia-vida do fármaco, a função renal do paciente e o risco hemorrágico inerente ao procedimento.

A colecistectomia videolaparoscópica envolve dissecção do triângulo de Calot, ligadura vascular da artéria cística e descolamento do leito hepático. Trata-se de uma cirurgia intracavitária com hemostasia desafiadora caso ocorra sangramento difuso, configurando risco hemorrágico moderado a alto.

Para os anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana e edoxabana), procedimentos de alto risco hemorrágico com função renal preservada exigem interrupção pré-operatória de 48 horas. A suspensão de 5 dias ou 7 a 10 dias refere-se a outras classes de fármacos, não sendo aplicável aos DOACs.

Por que acontece

A rivaroxabana tem eliminação rápida, com meia-vida plasmática de 11 a 13 horas no paciente idoso. O intervalo de 48 horas sem a medicação equivale a aproximadamente 4 meias-vidas de depuração, o que garante a eliminação de mais de 93% a 96% do fármaco circulante, restabelecendo a hemostasia primária e secundária sem a necessidade de terapia de ponte com heparina.

Conduta

Suspender a rivaroxabana 48 horas antes da cirurgia eletiva, considerando função renal preservada (clearance de creatinina ≥ 50 mL/min), conforme a 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2020) e as diretrizes do American College of Chest Physicians (CHEST 2022).

A reintrodução no pós-operatório costuma ocorrer entre 48 e 72 horas após o término da cirurgia, assim que for atingida hemostasia clínica e cirúrgica segura.

Não prescrever terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular no pré-operatório para usuários de DOAC. Essa conduta duplica a incidência de sangramentos graves sem oferecer nenhuma proteção adicional contra eventos tromboembólicos.

Como isso cai nas provas

• –DOACs vs. Varfarina: a rivaroxabana e demais DOACs são suspensos 48 horas antes (alto risco de sangramento) e dispensam ponte de heparina; a varfarina deve ser interrompida 5 dias antes da cirurgia, exigindo dosagem de RNI pré-operatório (alvo ≤ 1,5) e discussão sobre ponte de heparina em pacientes de alto risco tromboembólico.
• –DOACs vs. Antiplaquetários: clopidogrel e ticagrelor exigem interrupção prévia de 5 dias (prasugrel exige 7 dias); a rivaroxabana é suspensa apenas 48 horas antes.
• –Risco hemorrágico baixo vs. alto para DOACs: procedimentos com baixo risco hemorrágico (ex.: cirurgia de catarata, biópsia de pele, extração dentária unitária) pedem suspensão de apenas 24 horas (ou até manutenção sem interrupção); cirurgias intracavitárias e ortopédicas de grande porte pedem 48 horas.