O que decide a resposta

"Taquicardia regular de complexos QRS estreitos, sem onda P visível, com a frequência de disparos anteriormente assinalada" (170 bpm) em paciente estável, sem sinais de choque ou congestão. O traçado define taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) e a ausência de instabilidade hemodinâmica direciona a abordagem farmacológica inicial com adenosina 6 mg em bólus.

Raciocínio clínico

A abordagem de qualquer taquiarritmia começa pela avaliação de estabilidade hemodinâmica: hipotensão arterial ou choque, alteração aguda do sensório, dor torácica anginosa e dispneia por edema agudo de pulmão. A paciente apresenta apenas taquicardia isolada e dispneia leve, "sem congestão pulmonar", mantendo-se hemodinamicamente estável.

O eletrocardiograma demonstra QRS estreito (< 120 ms), ritmo regular e ausência de onda P evidente, achados característicos da TPSV por reentrada nodal ou via acessória oculta.

Diante desse cenário, a conduta inicial consiste em manobras vagais (como a manobra de Valsalva modificada). Na ausência dessa opção entre as alternativas ou caso ela falhe, a primeira droga de escolha é o bloqueador do nó atrioventricular de ação ultracurta: a adenosina, reservando-se a cardioversão elétrica sincronizada apenas para pacientes instáveis.

Por que acontece

A maioria das taquicardias supraventriculares com QRS estreito e ritmo regular envolve um circuito de reentrada que obrigatoriamente trafega pelo nó atrioventricular (nó AV). A adenosina atua nos receptores purinérgicos A1 da membrana celular, provocando hiperpolarização e bloqueio transitório da condução no nó AV, o que interrompe o circuito e restaura o ritmo sinusal.

Conduta

Em paciente estável, a primeira linha é a manobra de Valsalva modificada. Persistindo a taquicardia, administra-se adenosina 6 mg em bólus intravenoso rápido, seguida imediatamente por um flush de 20 mL de soro fisiológico e elevação do membro, conforme a diretriz de taquiarritmias da AHA 2020 e da SBC 2024. Se não houver reversão em 1 a 2 minutos, pode-se aplicar uma segunda dose de 12 mg.

Cardioversão elétrica sincronizada não deve ser realizada de entrada neste caso, pois é procedimento invasivo e desconfortável que exige sedação e fica restrito à presença de instabilidade hemodinâmica. Amiodarona não é primeira escolha para taquicardia supraventricular de QRS estreito em paciente com coração estruturalmente normal, devido à toxicidade e início de ação lento.

Como isso cai nas provas

• –Fibrilação atrial: o traçado mostra ritmo irregularmente irregular e ausência de onda P organizada, enquanto a TPSV é estritamente regular.
• –Flutter atrial típico: apresenta ondas "F" regulares em dente de serra com frequência atrial ao redor de 300 bpm e resposta ventricular fixa (frequência ventricular perto de 150 bpm no bloqueio 2:1), enquanto a TPSV não exibe dentes de serra visíveis na linha de base.
• –Taquicardia ventricular: cursa predominantemente com QRS largo (≥ 120 ms) e dissociação atrioventricular, ao contrário do complexo estreito visualizado aqui.