O que decide a resposta

A contraindicação decorre da impossibilidade mecânica de esvaziamento do estômago: a estenose pilórica severa impede a passagem da dieta enteral para o duodeno, transformando a câmara gástrica em uma cavidade fechada com acúmulo de secreções, dilatação maciça e risco iminente de broncoaspiração.

Raciocínio clínico

Para indicar a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), dois pré-requisitos anatômicos e funcionais são indispensáveis: possibilidade de aposição segura entre a parede gástrica anterior e a parede abdominal (sem interposição de outros órgãos) e trânsito preservado do estômago para o restante do trato digestivo.

A estenose pilórica grave inviabiliza o uso do estômago como reservatório nutricional. A infusão de fórmulas enterais em um estômago obstruído distalmente culmina em estase importante, vômitos, aspiração pulmonar e vazamento peritubular por hipertensão intragástrica. Para estes pacientes, o acesso enteral necessita ser pós-pilórico (jejunostomia).

Em contrapartida, história de laparotomia prévia é contraindicação relativa; havendo transiluminação satisfatória e digitopressão nítida na parede gástrica, o procedimento pode ser realizado com segurança. O acidente vascular cerebral (AVC) com disfagia grave persistente por mais de 4 semanas não é contraindicação, mas sim uma das principais indicações de PEG. Já a derivação ventriculoperitoneal (DVP) exige apenas cuidados técnicos, como distância do trajeto do cateter e antibioticoterapia profilática, não contraindicando formalmente o método.

Por que acontece

A infusão gástrica requer relaxamento receptivo e esvaziamento pilórico coordenado. Quando o piloro está anatomicamente ocluído, a pressão hidrostática intragástrica se eleva progressivamente com o volume infundido e as secreções digestivas, forçando o refluxo gastroesofágico maciço e sobrecarregando a barreira do esfíncter esofágico inferior.

Conduta

Na vigência de obstrução do trato de saída gástrico (estenose pilórica grave ou neoplasia antral/duodenal irressecável), o suporte nutricional enteral deve ser garantido por acesso pós-pilórico, sendo a jejunostomia (cirúrgica ou percutânea) a conduta de escolha para nutrição de longo prazo, de acordo com as diretrizes da ESPEN e da ASGE.

Não insistir na via gástrica na presença de obstrução mecânica distal não tratada, pois isso precipita aspiração traqueal e peritonite química por extravasamento peri-estoma.

Como isso cai nas provas

• –Gastrostomia versus Jejunostomia: a estenose de piloro ou gastroparesia grave refratária contraindica a PEG e impõe a jejunostomia como via alimentar de eleição.
• –Laparotomia exploradora prévia versus interposição de cólon/fígado: a cirurgia anterior é contraindicação relativa (passível de punção se houver transiluminação e digitopressão preservadas), enquanto a ausência de aposição gástrica comprovada à endoscopia é absoluta.
• –Fatores de risco sistêmicos: ascite volumosa refratária e coagulopatia grave não corrigida (INR > 1,5 ou plaquetas < 50.000/mm³) configuram contraindicações importantes que inviabilizam a realização imediata da punção percutânea.