O que decide a resposta

"associar à esofagocardiomiotomia videolaparoscópica o procedimento de:". A secção cirúrgica das fibras musculares do esfíncter esofágico inferior (cirurgia de Heller) destrói o mecanismo de contenção da cárdia, o que torna obrigatória a confecção de uma fundoplicatura gástrica para evitar o refluxo gastroesofágico iatrogênico.

Raciocínio clínico

A cirurgia padrão para acalasia nos estágios não avançados (graus I a III de Rezende) é a miotomia da camada muscular circular e longitudinal do esôfago distal estendida ao cárdia (cerca de 6 cm no esôfago e 2 cm no estômago).

Ao seccionar a musculatura para aliviar a disfagia, elimina-se a barreira anatômica e pressórica contra o suco gástrico. Se a cirurgia terminar apenas com a miotomia isolada, a taxa de refluxo gastroesofágico sintomático e esofagite grave no pós-operatório é proibitiva, podendo chegar a 50%.

Por outro lado, o esôfago do paciente com acalasia é aperistáltico. Se for confeccionada uma válvula de 360° (Nissen), a disfagia recidiva ou piora. A solução estabelecida é a fundoplicatura gástrica parcial (anterior à Dor ou posterior à Toupet/Pinotti), que protege contra o refluxo sem criar obstrução ao esvaziamento esofágico.

Por que acontece

A miotomia atinge a zona de alta pressão do esfíncter inferior, zerando a resistência necessária para o fluxo do bolo alimentar pela gravidade. Sem o tônus esfincteriano e sem peristalse eficaz no corpo esofágico para realizar a depuração do ácido refluído, o ácido lesa a mucosa esofágica rapidamente se não houver uma barreira mecânica criada pelo fundo gástrico.

Conduta

Cirurgia de Heller associada à fundoplicatura parcial, preferencialmente por videolaparoscopia, conforme preconizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e pela Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES 2023).

A válvula gástrica deve ser parcial (como a anterior de Dor em 180° ou a posterior de Toupet em 270°).

Não realizar fundoplicatura total (Nissen 360°), pois a aperistalses inerente à acalasia impede a transposição de uma barreira completa, resultando em disfagia refratária grave. Também não se deve deixar a miotomia sem válvula antirefluxo pela alta incidência de esofagite erosiva e estenose péptica secundária.

Como isso cai nas provas

• –Divertículo de Zenker: a abordagem do esfíncter esofágico superior envolve miotomia do cricofaríngeo (cricofaringostomia/miotomia per-oral ou cirúrgica cervical), enquanto a acalasia acomete o esfíncter esofágico inferior e exige cardiomiotomia laparoscópica.
• –Doença do refluxo gastroesofágico primária (DRGE): a correção do refluxo com peristalse preservada utiliza fundoplicatura total (Nissen), enquanto na acalasia a regra absoluta é a fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) para não obstruir o esôfago denervado.