O que decide a resposta

"VHS = 110mm/hora", somado ao cálculo do gap de proteínas (proteína total 7,5 g/dL − albumina 3,0 g/dL = globulinas de 4,5 g/dL) e à fosfatase alcalina normal (120 U/L) em idoso com dor lombar mecânica e anemia.

A combinação de velocidade de hemossedimentação em três dígitos com hipergamaglobulinemia aponta para produção de paraproteína monoclonal. A fosfatase alcalina inalterada afasta lesão osteoblástica e reforça o acometimento ósseo lítico puro, que pode se apresentar radiograficamente apenas como osteopenia intensa, sem lesões perfuradas evidentes.

Raciocínio clínico

Idoso de 70 anos com dor lombar mecânica subaguda, ciatalgia (Lasègue positivo por provável colapso ou compressão radicular), anemia normocítica e emagrecimento exige investigação onco-hematológica imediata.

No diagnóstico diferencial, a metástase de adenocarcinoma de próstata é afastada pelo perfil ósseo: as metástases prostáticas produzem lesões osteoblásticas e elevam substancialmente a fosfatase alcalina, o que não ocorre aqui. O PSA de 9,5 ng/mL em um homem de 70 anos é compatível com hiperplasia prostática benigna e não explica a anemia com VHS de 110 mm/h.

As metástases de neoplasia pulmonar poderiam justificar o tabagismo e o emagrecimento, mas não geram hipergamaglobulinemia com gap proteico de 4,5 g/dL. Já a osteoporose primária ou secundária a hipogonadismo justificaria a desmineralização óssea, mas nunca anemia com VHS superior a 100 mm/h.

Por que acontece

Os plasmócitos clonais produzem citocinas que estimulam os osteoclastos (via RANKL) e inibem ativamente os osteoblastos (via DKK-1).

Sem atividade osteoblástica de reparo, o osso sofre reabsorção desimpedida (visível como osteopenia difusa ou lise), mantendo a fosfatase alcalina sérica normal. O VHS atinge valores extremos porque o excesso de imunoglobulina monoclonal anula a carga negativa dos eritrócitos, acelerando o fenômeno de empilhamento (rouleaux).

Conduta

A investigação exige eletroforese de proteínas com imunofixação (sérica e urinária), dosagem de cadeias leves livres no soro (free light chains) e biópsia/aspirado de medula óssea para quantificação de plasmócitos clonais (critério de plasmocitose medular ≥ 10%), segundo os critérios do International Myeloma Working Group (IMWG).

Para avaliação esquelética, o padrão atual preconiza tomografia computadorizada de corpo inteiro com baixa dose de radiação ou ressonância magnética de coluna e bacia, que superam o raio-X em sensibilidade.

Não solicitar cintilografia óssea com tecnécio-99m: o traçador depende da captação osteoblástica, que está bloqueada na doença, gerando exames falso-negativos.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de próstata metastático: as lesões ósseas são osteoblásticas e cursam com fosfatase alcalina bastante elevada; no mieloma, a fosfatase alcalina é normal.
• –Osteoporose senil: causa fraturas vertebrais e osteopenia isoladas, sem anemia associada, com VHS normal (< 20 mm/h) e relação albumina/globulina preservada.
• –Metástases de tumores sólidos (pulmão, mama, rim): também causam lesões osteolíticas e anemia, mas a cintilografia óssea costuma ser positiva e não há inversão da relação albumina/globulina (gap proteico > 4 g/dL).