Homem de 60 anos relata que, há dois dias, apresenta dor abdominal em barra, de forte intensidade, localizada em andar superior de abdômen, evoluindo com febre, náuseas e vômitos. No exame físico, havia distensão abdominal e peristalse débil; PA = 100x60mmHg, FC = 115bpm e FR = 18irpm. O exame laboratorial mostra Hb = 12g/dL, leucócitos = 15.000/mm³, bastões = 10%, glicemia = 140mg/dL, creatinina = 1,6mg/dL, ureia = 100mg/dL, amilase = 1.500U/L e lipase = 250U/L. A tomografia computadorizada de abdômen identificou pâncreas aumentado difusamente e coleções peripancreáticas. Nesse momento, a abordagem de maior importância é realizar nesse paciente:
A ressuscitação volêmica com cristaloides é a medida inicial de maior impacto nas primeiras 24-48 horas para reverter o sequestro para o terceiro espaço e preservar a perfusão tecidual e microvascular do pâncreas.
A nutrição enteral deve ser iniciada precocemente após a estabilização hemodinâmica inicial, mas com dietas poliméricas normolipídicas padrão, evitando sobrecarga lipídica para não estimular a secreção exócrina pancreática.
Antibioticoterapia profilática é contraindicada na pancreatite aguda, pois não reduz necrose infectada nem mortalidade, servindo apenas para selecionar bactérias multirresistentes e fungos.
Coleções peripancreáticas agudas nas primeiras 4 semanas não possuem parede delimitada e são estéreis; abordá-las precocemente associa-se à infecção iatrogênica e aumento substancial da mortalidade.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"há dois dias, apresenta dor abdominal em barra... FC = 115bpm... creatinina = 1,6mg/dL, ureia = 100mg/dL, amilase = 1.500U/L". A inflamação retroperitoneal aguda sequestra volume para o terceiro espaço, cursando com taquicardia e insuficiência renal pré-renal: a prioridade absoluta imediata é a reposição de cristaloides.
Raciocínio clínico
O diagnóstico de pancreatite aguda está consolidado: dor abdominal típica em barra associada a amilase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade (1.500 U/L) e tomografia demonstrando alterações do parênquima e coleções agudas.
O quadro hemodinâmico e renal impõe a conduta. A taquicardia (115 bpm) combinada à elevação de ureia (100 mg/dL) e creatinina (1,6 mg/dL) sinaliza hipovolemia por sequestro fluido no retroperitônio e na cavidade peritoneal. A restauração da perfusão microvascular pancreática é a única intervenção capaz de frear a progressão para necrose isquêmica nas primeiras 24 a 48 horas.
No diferencial de conduta do abdome agudo inflamatório:
- –Colecistite aguda exigiria antibiótico e colecistectomia precoce, mas cursa com Murphy positivo e enzimas normais.
- –Colangite aguda demandaria descompressão biliar urgente, indicada pela tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito), ausente no caso.
- –Intervenções invasivas na pancreatite: antibióticos de rotina não previnem infecção de coleções e aumentam fungemia; drenar coleções nas primeiras 4 semanas introduz infecção bacteriana em coleções estéreis e piora o prognóstico.
Por que acontece
A autodigestão do parênquima pancreático desencadeia liberação maciça de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6), promovendo aumento difuso da permeabilidade capilar. O plasma extravasa para o retroperitônio, gerando hipovolemia intravascular relativa, hemoconcentração e choque distributivo/hipovolêmico, o que compromete a perfusão renal e do próprio pâncreas.
Conduta
Hidratação venosa com cristaloide guiada por metas (preferencialmente Ringer Lactato), infundindo alíquotas de 200 a 500 mL/h ou 5 a 10 mL/kg/h nas primeiras 12 a 24 horas, conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2024) e IAP/APA. O objetivo é atingir débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, redução da ureia e hematócrito, e normalização dos sinais vitais.
Não usar antibioticoterapia profilática nem indicar drenagem de coleções peripancreáticas agudas. A drenagem só tem indicação formal na necrose infectada e, idealmente, após 4 semanas, quando há delimitação da coleção (walled-off pancreatic necrosis), respeitando a abordagem escalonada (step-up approach).
Como isso cai nas provas
- –Coleção peripancreática aguda versus Pseudocisto pancreático: a coleção aguda ocorre em menos de 4 semanas sem cápsula delimitada e deve ser deixada em repouso; o pseudocisto é uma complicação tardia (> 4 semanas) envolta por parede inflamatória/tecido de granulação.
- –Necrose estéril versus Necrose infectada: a necrose estéril mantém manejo exclusivamente conservador e suporte clínico; a presença de gás retroperitoneal à TC ou deterioração séptica tardia (> 10-14 dias) caracteriza necrose infectada e impõe antibioticoterapia guiada e intervenção escalonada (step-up approach).
Para memorizar
- –Pancreatite aguda nas primeiras 24-48h: o foco é expansão volêmica com cristaloides (Ringer Lactato)
- –Antibiótico profilático NÃO deve ser prescrito, mesmo diante de necrose extensa
- –Coleções agudas < 4 semanas não se puncionam nem se drenam (risco de infectar coleção estéril)
- –Nutrição enteral deve ser precoce (após estabilização inicial), com fórmula padrão, sem sobrecarga de gordura
- –Necrose infectada: carbapenêmico (meropenem) e estratégia escalonada (step-up approach)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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