O que decide a resposta

"Massa de 4cm de diâmetro, de brilho central heterogêneo, móvel, pedunculada, aderida ao septo interatrial" no átrio esquerdo, associada a "ruflar diastólico [...] não precedido de estalido de abertura" e sintomas que variam "conforme a postura assumida". O achado ecocardiográfico típico no septo interatrial somado ao sopro postural e ao ruído protomesodiastólico (o clássico tumor plop) fecha o diagnóstico de mixoma cardíaco.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta uma tríade clássica dos tumores cardíacos: obstrução mecânica intracavitária, fenômenos constitucionais e manifestações associadas. A variação dos sintomas e do sopro com a postura ocorre porque a massa pedunculada prolapsa através da valva mitral durante a diástole, mimetizando uma estenose mitral com edema pulmonar agudo.

No diagnóstico diferencial:

• –A estenose mitral reumática produz ruflar diastólico, mas é precedida por estalido de abertura fixo e mostra folhetos espessados/fusionados ao ecocardiograma, sem massa septal móvel.
• –A endocardite infecciosa e a endocardite de Libman-Sacks cursam com vegetações aderidas aos folhetos valvares (habitualmente na face de fechamento ou em ambas as faces), e não com massa tumoral volumosa pedunculada no septo interatrial.
• –O trombo intracardíaco costuma ter base alargada, localização preferencial no apêndice atrial esquerdo ou parede posterior, e surge no contexto de fibrilação atrial ou estenose mitral grave preexistente, sem pedículo fibrovascular móvel.

A presença de efélides (lentiginoses cutâneas) em mulher jovem com mixoma reforça a suspeita sindrômica de complexo de Carney, uma condição autossômica dominante associada a mixomas múltiplos e hiperatividade endócrina.

Por que acontece

O tumor móvel e pedunculado no átrio esquerdo cai em direção ao orifício mitral durante a diástole, gerando obstrução mecânica transitória do fluxo atrioventricular que simula estenose mitral e eleva agudamente a pressão capilar pulmonar. O ruído protomesodiastólico adicional decorre do impacto abrupto da massa contra as estruturas da valva mitral ou do endocárdio ao término de sua excursão diastólica.

Conduta

A conduta definitiva é a ressecção cirúrgica de urgência da massa com margem de segurança no septo interatrial, indicada pelo risco iminente de embolização sistêmica e choque obstrutivo ou edema agudo de pulmão refratário.

No pré-operatório imediato, o manejo do edema agudo inclui suporte ventilatório e redução de pré-carga com cautela, evitando vasodilatadores excessivos ou diurese intempestiva que reduzam criticamente o enchimento ventricular esquerdo diante de uma obstrução mecânica grave.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre mixoma e outras patologias mitrais baseia-se em detalhes semiológicos e ecocardiográficos bem definidos:

• –Estenose mitral reumática: apresenta estalido de abertura e sopro contínuo independente do decúbito, enquanto o mixoma tem ruflar e ruídos diastólicos que mudam com a postura (tumor plop).
• –Trombo intracardíaco: situa-se preferencialmente no apêndice atrial esquerdo, tem base séssil e associação com fibrilação atrial, enquanto o mixoma tem pedículo fino inserido na fossa oval do septo interatrial.
• –Endocardite infecciosa: produz vegetações nos folhetos valvares com regurgitação aguda e bacteremia sustentada, enquanto o mixoma produz massa atrial livre com hemoculturas negativas e sintomas constitucionais mediados por interleucina-6.