Paciente de 27 anos, nuligesta, usuária de DIU de cobre 380-A, inserido há 2 anos, procura atendimento ginecológico com queixa de corrimento vaginal com odor desagradável, principalmente após a relação sexual. Nega dor pélvica ou febre. Ao exame ginecológico, observa-se corrimento acinzentado, fino e homogêneo, sem sinais inflamatórios. O teste das aminas é positivo e o pH vaginal está aumentado (> 4,5). Considerando o quadro clínico descrito, a melhor conduta é:
O fluconazol é antifúngico indicado para candidíase vulvovaginal, que tem pH ácido e ausência de odor amínico; além disso, a remoção do DIU é incorreta.
O metronidazol é a droga de escolha para o tratamento da vaginose bacteriana e a infecção deve ser tratada clinicamente sem a necessidade de retirar o DIU.
O fluconazol não tem ação contra as bactérias anaeróbias responsáveis pela vaginose bacteriana.
Embora a clindamicina tópica seja uma opção terapêutica para vaginose, a remoção do DIU de cobre é contraindicada por ser desnecessária e expor a paciente ao risco de gestação não planejada.
O esquema de ceftriaxona com doxiciclina é indicado para cervicite/DIP; o caso clínico é de vaginose bacteriana pura, sem dor pélvica ou febre.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Corrimento acinzentado, fino e homogêneo, sem sinais inflamatórios", associado a "teste das aminas é positivo e o pH vaginal está aumentado (> 4,5)". O preenchimento de 3 dos 4 critérios de Amsel sela o diagnóstico de vaginose bacteriana, cujo tratamento de primeira linha é o metronidazol oral ou vaginal, sem qualquer indicação de remoção do DIU de cobre.
Raciocínio clínico
O caso descreve uma paciente com corrimento típico de vaginose bacteriana: odor fétido que piora após a relação sexual (pela alcalinização provocada pelo sêmen), ausência de dor pélvica, de febre e de sinais inflamatórios na mucosa vaginal.
No diagnóstico diferencial das vulvovaginites:
- –Candidíase vulvovaginal cursa com prurido intenso, corrimento grumoso em "nata de leite", pH vaginal ácido (≤ 4,5) e teste das aminas negativo.
- –Tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com colpite difusa ("colo em framboesa") e sinais inflamatórios exuberantes.
- –Doença Inflamatória Pélvica (DIP) envolveria dor à palpação uterina ou anexial, dor à mobilização do colo uterino e febre, achados ausentes aqui.
A presença do DIU de cobre é apenas contextual e serve para tentar induzir a retirada desnecessária do método: a vaginose bacteriana é uma disbiose restrita à vagina e não constitui indicação de remoção de dispositivo intrauterino.
Por que acontece
Há uma redução acentuada dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e consequente proliferação maciça de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus). Essas bactérias produzem aminas voláteis (putrescina e cadaverina), que volatilizam em meio alcalino e geram o odor característico de "peixe podre".
Conduta
Metronidazol 500 mg por via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 dias (ou metronidazol gel vaginal 0,75%, 1 aplicador à noite por 5 dias), conforme o protocolo do Ministério da Saúde e do CDC 2021.
Como alternativas, pode-se utilizar a clindamicina oral (300 mg de 12/12h por 7 dias) ou vaginal. O tratamento do parceiro sexual não está indicado de rotina.
Não se deve retirar o DIU de cobre diante de uma vaginose bacteriana isolada, pois a infecção é tratada clinicamente com sucesso mantendo-se o método contraceptivo no lugar.
Como isso cai nas provas
- –Candidíase vulvovaginal: corrimento branco grumoso com prurido e pH ≤ 4,5 (ácido), enquanto a vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado homogêneo, odor fétido e pH > 4,5.
- –Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e teste das aminas também positivo, mas com intensa reação inflamatória e protozoários móveis à microscopia a fresco.
- –Doença inflamatória pélvica (DIP): exige dor à mobilização do colo ou dor anexial, quadro em que o DIU só é retirado se não houver melhora clínica após 48-72 horas de antibioticoterapia venosa.
Para memorizar
- –Critérios de Amsel (3 de 4): corrimento fino/acinzentado, pH > 4,5, teste do KOH 10% (Whiff) positivo e clue cells à microscopia
- –Vaginose bacteriana não é inflamatória (não há leucocitose significativa na lâmina nem colpite)
- –Tratamento de escolha: Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias
- –DIU de cobre não deve ser retirado para tratar vaginose bacteriana
- –Parceiro sexual não precisa ser tratado na vaginose bacteriana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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