O que decide a resposta

Esta é uma questão direta de memorização das faixas de volemia do ATLS: "No choque classe III há uma perda sanguínea aproximada de 30 a 40%".

Os limites clássicos de perda volêmica estimada no trauma (para um adulto de 70 kg com volemia de ~5 L) são:

• –Classe I: `< 15%` (até 750 mL)
• –Classe II: `15 a 30%` (750 a 1.500 mL)
• –Classe III: `30 a 40%` (1.500 a 2.000 mL)
• –Classe IV: `> 40%` (> 2.000 mL)

Raciocínio clínico

A classificação do choque hemorrágico estratifica a gravidade da perda volêmica e orienta a agressividade da ressuscitação:

Na Classe I (< 15%), o paciente é praticamente assintomático, mantendo frequência cardíaca, pressão e débito urinário normais.

Na Classe II (15 a 30%), surgem taquicardia leve (> 100 bpm) e diminuição da pressão de pulso (pelo aumento da resistência vascular periférica), mas a pressão arterial sistólica ainda é mantida.

Na Classe III (30 a 40%), ocorre a descompensação clínica: surge hipotensão arterial, taquicardia mais acentuada (> 120 bpm), taquipneia, oligúria evidente e alteração do nível de consciência (ansiedade/confusão). É o limiar clássico em que a reposição com hemoderivados torna-se mandatória.

Na Classe IV (> 40%), o choque é gravíssimo e ameaça a vida imediatamente, com colapso hemodinâmico, pulso filiforme, anúria e letargia. Não existe "Classe V" na sistematização do trauma.

Por que acontece

Até 30% de perda volêmica (classes I e II), a descarga adrenérgica compensatória com taquicardia e vasoconstrição periférica preserva a pressão arterial sistólica às custas do aumento da diastólica (estreitamento do pulso).

Ao ultrapassar 30% de perda (classe III), o débito cardíaco cai além da capacidade compensatória da resistência vascular sistêmica, desabando a pressão de perfusão tecidual e instaurando a hipotensão franca e a acidose láctica.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025):

• –No choque hemorrágico evidente, o passo inicial prioritário dentro do mnemônico xABCDE é o controle imediato da hemorragia exsanguinante externa (compressão direta, curativo hemostático ou colocação precoce de torniquete).
• –Acesso venoso calibroso e início de ressuscitação volêmica balanceada com cristaloides aquecidos limitados (máximo de 1.000 mL de Ringer Lactato), evitando a sobrecarga volêmica.
• –No choque classe III/IV ou em resposta transitória/ausente ao volume inicial, acionar precocemente o protocolo de transfusão maciça na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, associado ao uso precoce de ácido tranexâmico (dose de 1 g em bolus se < 3 horas do trauma).
• –O que NÃO fazer: infusão desenfreada de cristaloides em grandes volumes (> 2-3 L), que causa hemodiluição, agrava a acidose, gera hipotermia e piora a coagulopatia do trauma.

Como isso cai nas provas

O tema choque hemorrágico costuma ser cobrado de duas formas: identificação numérica da classe (faixa percentual ou volume em mL) ou correlação clínica com a conduta de reposição.

Principais confusões na prova:

• –Choque Classe II vs Classe III: o grande discriminador clínico é a pressão arterial sistólica (normal na classe II devido à compensação, mas francamente diminuída na classe III) e a indicação mandatória de hemotransfusão na classe III.
• –Choque Hipovolêmico/Hemorrágico vs Choque Neurogênico: o discriminador clássico no exame físico é o padrão de frequência cardíaca e perfusão periférica — o choque hemorrágico cursa com taquicardia e extremidades frias/sudoréticas, enquanto o choque neurogênico (por perda do tônus simpático abaixo da lesão medular) cursa com bradicardia e extremidades quentes/vasodilatadas.