Vítima de acidente moto X moto dá entrada no hospital municipal de Santarém apresentando ao exame físico hipertimpanismo em hemitórax direito e hipotensão. A conduta a ser tomada neste caso é:
A intubação com ventilação por pressão positiva antes da descompressão pleural agrava a pressão intratorácica, piora o colabamento venoso e precipita a parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso.
A descompressão com cateter calibroso no 5º espaço intercostal (entre as linhas axilar anterior e média) alivia imediatamente a hipertensão intrapleural e restabelece o retorno venoso, sendo o primeiro passo obrigatório.
A toracotomia de emergência está indicada em situações como PCR presenciada pós-trauma penetrante ou hemotórax maciço refratário, não sendo conduta para o pneumotórax hipertensivo.
O curativo em 3 pontos é indicado para o pneumotórax aberto (ferida torácica soprante), que não foi descrito no enunciado de trauma fechado.
A oxigenioterapia de alto fluxo é necessária como suporte, mas é incapaz de resolver o mecanismo mecânico de choque obstrutivo gerado pelo aprisionamento de ar hipertensivo na cavidade pleural.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Hipertimpanismo em hemitórax direito e hipotensão." A combinação de percussão timpânica unilateral e colapso hemodinâmico fecha o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo, uma emergência ameaçadora à vida que exige descompressão torácica imediata com cateter calibroso no 5º espaço intercostal, antes de qualquer exame de imagem.
Raciocínio clínico
Diante de um paciente com trauma torácico de alta energia que apresenta choque (hipotensão), precisamos passar em revista as causas torácicas de instabilidade na avaliação primária:
O pneumotórax hipertensivo cursa com hipertimpanismo, murmúrio vesicular abolido e choque obstrutivo.
O hemotórax maciço também gera choque (hipovolêmico/hemorrágico), mas apresenta macicez à percussão, e não hipertimpanismo.
O tamponamento cardíaco causa choque obstrutivo com estase jugular e bulhas abafadas (Tríade de Beck), porém mantém o murmúrio vesicular simétrico e percussão normal.
O pneumotórax simples produz hipertimpanismo e redução do murmúrio vesicular, mas sem hipotensão ou desvio hemodinâmico.
Portanto, o quadro do nosso paciente é inequivocamente um pneumotórax hipertensivo, cuja conduta imediata é a descompressão com agulha/jelco calibroso.
Por que acontece
A lesão no parênquima pulmonar ou na parede torácica funciona como uma válvula unidirecional: o ar entra no espaço pleural na inspiração e fica aprisionado, acumulando pressão positiva crescente.
Essa hiperpressão intrapleural colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado oposto e comprime as veias cavas, impedindo o retorno venoso ao átrio direito e provocando colapso hemodinâmico por choque obstrutivo.
Conduta
Conforme o ATLS (10ª e 11ª edições, American College of Surgeons):
Realizar descompressão torácica com cateter/jelco calibroso (14-16G) no 5º espaço intercostal, logo anterior à linha axilar média (ou no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular como alternativa clássica). Essa medida temporária alivia a tensão e transforma o quadro em um pneumotórax simples.
Em seguida, realizar a conduta definitiva: toracostomia com drenagem pleural tubular fechada em selo d'água (dreno de tórax 28-32 Fr no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média).
O que NÃO fazer: nunca encaminhar o paciente à radiografia ou tomografia para confirmar o diagnóstico — a perda de tempo leva à parada cardiorrespiratória. Também não intubar antes de descomprimir a pleura, pois a ventilação por pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e precipita a AESP.
Como isso cai nas provas
O pneumotórax hipertensivo é cobrado pela identificação rápida da clínica associada à conduta imediata. Os principais diferenciais em trauma torácico são:
- –Hemotórax maciço: o discriminador absoluto no exame físico é a macicez à percussão (no pneumotórax há hipertimpanismo).
- –Tamponamento cardíaco: o discriminador é a ausculta pulmonar preservada bilateralmente e bulhas cardíacas hipofonéticas.
- –Pneumotórax aberto: o discriminador é a presença de ferida torácica aberta e aspirante, cuja primeira conduta é o curativo de três pontos.
Para memorizar
- –Hipertimpanismo + Hipotensão + Turgência jugular = Pneumotórax hipertensivo
- –Diagnóstico puramente CLÍNICO: radiografia de tórax é proibida
- –1ª medida: Descompressão por punção com agulha no 5º EIC (linha axilar média/anterior)
- –Conduta definitiva: Drenagem de tórax em selo d'água no 5º EIC
- –Intubação antes de descomprimir piora o choque obstrutivo e pode causar PCR
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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