Durante atendimento a um paciente politraumatizado, foi identificado desconforto respiratório moderado, FR 30, sat O2 93% em ar ambiente. No exame físico, possuía expansão torácica assimétrica e murmúrio vesicular abolido em hemitórax esquerdo. Diante da necessidade de uma drenagem torácica, o melhor local para a inserção do dreno, é:
O 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular é sítio clássico de punção de alívio por agulha em pneumotórax hipertensivo, não de drenagem torácica definitiva com dreno tubular.
A linha hemiclavicular no 5º espaço intercostal não faz parte do triângulo de segurança e apresenta risco aumentado de penetração abdominal/subdiafragmática e lesão cardíaca.
Embora o 5º espaço intercostal na linha axilar média seja o sítio anatômico correto, a alternativa indica o hemitórax direito, enquanto o trauma e o exame alterado do paciente são à esquerda.
O 5º espaço intercostal na linha axilar média à esquerda corresponde exatamente à zona de segurança anatômica no hemitórax acometido pelo trauma.
Apresenta tanto o espaço intercostal inadequado (3º EIC) quanto o hemitórax errado (direito, quando a clínica é à esquerda).
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Drenagem Torácica e Procedimentos
O que decide a resposta
"Murmúrio vesicular abolido em hemitórax esquerdo" somado à "necessidade de uma drenagem torácica". O lado afetado é o esquerdo e o sítio anatômico padrão-ouro para a toracostomia com drenagem pleural em selo d'água é o 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta sinais clássicos de acometimento pleural traumático unilateral (pneumotórax ou hemotórax) no lado esquerdo, cursando com taquipneia, assimetria torácica e ausência de murmúrio vesicular.
A conduta definitiva para esvaziar a cavidade pleural e restabelecer a pressão negativa intratorácica é a toracostomia com drenagem tubular fechada em selo d'água.
Para a escolha do sítio cirúrgico, precisamos respeitar a zona de segurança (triângulo de segurança):
- –Borda lateral do músculo peitoral maior anteriormente;
- –Borda anterior do músculo grande dorsal posteriormente;
- –Linha mamilar/5º espaço intercostal inferiormente;
- –Ápice da axila superiormente.
Inserir o dreno no 5º EIC na linha axilar média à esquerda garante entrada segura na cavidade pleural, minimizando o risco de lesão iatrogênica diafragmática, esplênica ou vascular.
Por que acontece
O 5º espaço intercostal na linha axilar média fica acima da cúpula diafragmática durante a expiração e longe das estruturas mediastinais e vasos mamários internos. A passagem do dreno rente à borda superior da costela inferior protege o feixe vasculonervoso intercostal, que corre protegido na borda inferior da costela superior.
Conduta
Realizar toracostomia tubular fechada em selo d'água sob técnica asséptica e anestesia local ampla (pele, periósteo e pleura parietal).
A dissecção muscular romba deve penetrar a cavidade pleural exatamente no 5º espaço intercostal, linha axilar média, sempre tangenciando a borda superior da costela inferior. Após a exploração digital para liberar aderências, introduz-se o dreno torácico direcionado postero-apicalmente (para ar) ou postero-basalmente (para líquido), conectado a frasco com selo d'água de pelo menos 2 cm.
O que NÃO fazer: nunca introduzir o dreno com trocarte metálico pontiagudo ou mandril sob força, pelo alto risco de perfuração de parênquima pulmonar, coração ou vísceras abdominais.
Como isso cai nas provas
Procedimentos torácicos no trauma costumam ser cobrados pela diferenciação anatômica entre toracostomia de alívio e drenagem definitiva:
- –Descompressão por punção com agulha no pneumotórax hipertensivo: classicamente descrita no 2º EIC na linha hemiclavicular (histórica) ou no 4º/5º EIC entre as linhas axilar anterior e média (preferencial no ATLS para adultos).
- –Drenagem torácica definitiva (em selo d'água): sempre no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média, nunca na linha hemiclavicular.
- –Toracotomia de emergência (ressuscitação): 4º ou 5º EIC anterolateral/ântero-lateral esquerda ("clamshell").
Para memorizar
- –Lado do dreno = lado da lesão (hemitórax esquerdo)
- –Sítio padrão da drenagem definitiva = 5º EIC na linha axilar média (triângulo de segurança)
- –Trajeto de inserção = tangenciando a borda superior da costela inferior (evita feixe intercostal)
- –Posição do tubo = cranial/posterior para ar, basal/posterior para sangue ou líquido
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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