Você está atendendo no pronto-socorro em uma manhã de segunda-feira quando é chamada para avaliar uma paciente de 51 anos com fraqueza muscular e picos hipertensivos. Relata que nos últimos dias tem sentido "tremores", cansaço intenso e cãibras nas pernas, piorando progressivamente. Refere dificuldade para controlar a pressão arterial nas últimas semanas, mesmo utilizando corretamente losartana 100 mg/dia. Também é diabética tipo 2, em uso regular de metformina 1 g/dia. A pressão arterial na admissão era 180 × 110 mmHg. Exames colhidos na triagem: potássio: 2,5 mEq/L; sódio: 143mEq/L; HCO3: 32mEq/L; pH arterial: 7,49; creatinina: 0,8 mg/dl. Ao explorar hábitos, menciona que há 2 meses passou a consumir diariamente 15 balas dietéticas para controlar a vontade de comer doces. Quando questionada especificamente, informa que o rótulo menciona "extrato de alcaçuz". Ela também tomou naproxeno 250 mg 12/12h por 3 dias devido à lombalgia, não usa diuréticos. O diagnóstico ou mecanismo mais provável para explicar o quadro da paciente, é:
AINEs podem causar retenção de sódio e elevar a PA, mas não explicam o quadro de alcalose metabólica hipocalêmica severa, que é característico de estados mineralocorticoides.
A losartana é um bloqueador de receptor de angiotensina II, o que, teoricamente, deveria tender a reter potássio e não causar hipocalemia.
Embora o quadro clínico mimetize o hiperaldosteronismo, a história de consumo de alcaçuz torna o pseudohiperaldosteronismo o diagnóstico causal e mais provável, não sendo uma produção endógena de aldosterona.
A anlodipina é um bloqueador de canal de cálcio que não altera o balanço de potássio ou o estado ácido-base dos pacientes.
A ingestão crônica de alcaçuz inibe a enzima 11β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2, permitindo que o cortisol ative os receptores de mineralocorticoide no túbulo coletor renal, simulando um hiperaldosteronismo.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
Resumo direto
Paciente com alcalose metabólica hipocalêmica e hipertensão arterial resistente, associada ao consumo crônico de alcaçuz: quadro clássico de pseudohiperaldosteronismo. O excesso de glicirrizina inibe a enzima 11β-HSD2, gerando efeito mineralocorticoide sistêmico.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta um distúrbio ácido-base (alcalose metabólica) associado a hipocalemia grave e hipertensão. Esse fenótipo mimetiza o hiperaldosteronismo primário (excesso de mineralocorticoide), porém, ao avaliar o histórico alimentar, identifica-se o consumo de "extrato de alcaçuz". A glicirrizina presente no alcaçuz bloqueia a conversão de cortisol em cortisona no rim; com o acúmulo de cortisol local, este passa a ativar indiscriminadamente o receptor de mineralocorticoide, causando retenção de sódio, perda de potássio e supressão da renina/aldosterona.
Conduta
Suspensão imediata da ingestão de alcaçuz e reposição de potássio (via oral ou venosa, dependendo da gravidade dos sintomas). A hipertensão e a hipocalemia costumam resolver-se espontaneamente após a interrupção do consumo da substância. Não prescrever diuréticos, pois agravariam a hipocalemia. Não iniciar bloqueadores de receptor de aldosterona (espironolactona) desnecessariamente, pois o mecanismo não é mediado por excesso de aldosterona, mas pelo excesso de cortisol ativando o receptor.
O que decide a resposta
"Consumir diariamente 15 balas dietéticas... O rótulo menciona 'extrato de alcaçuz'" é a chave que define o mecanismo causal exógeno. A alternativa (C) é a "distração" clássica: o quadro parece um hiperaldosteronismo primário (hipertensão + hipocalemia), mas o consumo crônico de alcaçuz torna o diagnóstico de pseudohiperaldosteronismo o mecanismo fisiopatológico correto e específico para o caso.
Resumo final para memorização
- –Tríade: Hipertensão + Hipocalemia + Alcalose metabólica = suspeitar de excesso de mineralocorticoide.
- –Alcaçuz contém glicirrizina: inibe a 11β-HSD2.
- –Resultado: Cortisol estimula receptor de mineralocorticoide (pseudohiperaldosteronismo).
- –Tratamento: Suspender o agente agressor + repor potássio.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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