Um homem de 82 anos, previamente hígido, é admitido no pronto socorro com história de diarreia profusa há 5 dias, redução da ingesta hídrica e piora progressiva do estado mental. A família nega uso de diuréticos, vômitos ou doenças prévias. Ao exame: sonolento, hipoperfundido, respiração rápida e superficial, PA 90/58 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 irpm, pulsos finos. Exame neurológico sem sinais focais. Exames na admissão: Gasometria arterial em ar ambiente: pH = 7,21; PaCO2 = 38mmHg; PaO2 = 85mmHg; HCO3¯ = 14 mEq/L; BE = 12; Lactato = 2,8 mmol/L; Na+ = 140 mEq/L; CI¯ = 107 mEq/L. A interpretação mais provável do distúrbio acidobásico, neste caso, é:
A PaCO2 esperada por Winter (1,5 x 14 + 8) é 29 ± 2 (27 a 31 mmHg). Como a PaCO2 do paciente é 38 mmHg, a compensação respiratória não está adequada.
Não há evidências de alcalose metabólica (o paciente não apresenta perda de ácidos gástricos e o AG elevado sugere acidose metabólica pura com AG elevado).
Alcalose respiratória ocorreria se a PaCO2 fosse menor que 27 mmHg, indicando uma hiperventilação excessiva; o paciente apresenta retenção de CO2.
O distúrbio misto presente é de acidose respiratória (paCO2 alta), e não alcalose respiratória (paCO2 baixa).
A PaCO2 medida (38 mmHg) está acima do intervalo de compensação calculado pela fórmula de Winter (27-31 mmHg), configurando acidose respiratória concomitante à acidose metabólica.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
Resumo direto
Paciente idoso com diarreia e desidratação, apresentando acidose metabólica e falha na compensação respiratória esperada. Trata-se de um distúrbio misto: acidose metabólica associada a uma acidose respiratória.
Raciocínio clínico
Primeiro, calculamos o ânion gap: AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 140 - (107 + 14) = 19. Há uma acidose metabólica com AG elevado. Segundo a fórmula de Winter (PaCO2 esperada = 1,5 x HCO3 + 8 ± 2), o valor esperado seria entre 27 e 31 mmHg. Como a PaCO2 real do paciente é 38 mmHg, o valor está acima do esperado, indicando que o paciente não está hiperventilando o suficiente para compensar a acidose metabólica, configurando um componente de acidose respiratória sobreposto.
Conduta
Hidratação venosa vigorosa com cristaloides isotônicos (solução salina 0,9% ou Ringer lactato) para correção da hipoperfusão e do distúrbio metabólico. Avaliar necessidade de suporte ventilatório se a PaCO2 continuar subindo ou se houver exaustão muscular, visto que o paciente apresenta respiração superficial e rápida, sugerindo falência respiratória iminente. Não utilizar bicarbonato de sódio precocemente, pois não há evidência de benefício em pH > 7,10 e pode piorar a acidose intracelular.
O que decide a resposta
"pH = 7,21; PaCO2 = 38mmHg; HCO3¯ = 14 mEq/L" e "FR 26 irpm, respiração rápida e superficial". A PaCO2 de 38 mmHg é muito superior à esperada para o grau de acidose metabólica (HCO3 14), o que caracteriza a acidose respiratória associada. A alternativa A falha porque o valor de PaCO2 está fora do intervalo de Winter. A alternativa C falha porque a PaCO2 está alta, não baixa (o que seria alcalose respiratória).
Resumo final para memorização
- –AG = Na - (Cl + HCO3) -> Gap elevado = ganho de ácidos.
- –Fórmula de Winter: PaCO2 esperada = 1,5 x HCO3 + 8 ± 2.
- –PaCO2 real > esperado = Acidose Respiratória concomitante.
- –PaCO2 real < esperado = Alcalose Respiratória concomitante.
- –Paciente grave com diarreia + respiração superficial = risco de fadiga e falha na compensação.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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