Um homem de 58 anos, pedreiro, com exposição a tabaco por 35 maços-ano e exposição ocupacional a poeiras, relata dispneia progressiva há 2 anos e duas exacerbações nos últimos 12 meses, sendo uma com necessidade de corticoide sistêmico. Ao exame físico, apresenta tórax em barril, murmúrio vesicular globalmente diminuído e expiração prolongada. A espirometria pós-broncodilatador mostrou: VEF₁/CVF = 0,62; VEF₁ = 48% do previsto; DLCO reduzido. Na avaliação de sintomas e risco, apresenta mMRC = 3 e duas exacerbações no último ano, sendo uma grave. O paciente relata que usa LAMA isolado, mas mantém sintomas importantes. A conduta mais adequada segundo as recomendações GOLD 2024-2025, é:
Aumentar a dose de LAMA acima do padrão não oferece ganho clínico expressivo e aumenta eventos adversos anticolinérgicos; o correto é associar outras classes farmacológicas.
O corticoide inalatório não deve ser utilizado sem a cobertura de um broncodilatador de longa ação da classe LABA, além de ser ineficaz em monoterapia para o controle broncodilatador da DPOC.
Embora a dupla broncodilatação seja um passo intermediário comum, no paciente que persiste com exacerbações graves prévias e sintomas limitantes sob monoterapia, a associação tripla com ICS é a escolha mais adequada.
A terapia tripla (LABA + LAMA + ICS) está indicada no paciente sintomático e com histórico de exacerbação frequente ou grave que não obteve controle com monoterapia broncodilatadora.
A espirometria já confirmou a limitação crônica ao fluxo aéreo (VEF₁/CVF < 0,70) e a tomografia não é necessária para decidir a mudança de esquema farmacológico inalatório.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Duas exacerbações no último ano, sendo uma grave" e "usa LAMA isolado, mas mantém sintomas importantes". O paciente pertence ao Grupo E e segue sintomático e exacerbador em vigência de monoterapia com broncodilatador de longa ação, o que indica escalonamento terapêutico para terapia tripla (LABA + LAMA + ICS).
Raciocínio clínico
O diagnóstico de DPOC está estabelecido pela história de tabagismo (35 maços-ano), sintomas obstrutivos e espirometria pós-broncodilatador com VEF₁/CVF = 0,62 (< 0,70) e VEF₁ de 48% (obstrução GOLD 3).
A estratificação combinada classifica o paciente no grupo E devido ao histórico de exacerbação grave (com necessidade de intervenção/corticoide sistêmico) e alta carga de sintomas (mMRC = 3 ≥ 2).
Ele já utiliza monoterapia (LAMA), porém mantém exacerbações e sintomas limitantes. No escalonamento do paciente que exacerba em monoterapia broncodilatadora, a associação de corticoide inalatório à dupla broncodilatação (LABA + LAMA + ICS) reduz significativamente o risco de novas exacerbações e melhora a qualidade de vida.
Por que acontece
A associação de LABA e LAMA atua por vias sinérgicas relaxando a musculatura lisa brônquica por meio do estímulo adrenérgico β₂ e do bloqueio colinérgico muscarínico M₃. O corticoide inalatório atua na inflamação crônica das vias aéreas, reduzindo o edema de mucosa e a frequência de descompensações infecciosas/inflamatórias agudas.
Conduta
Iniciar associação tripla em dispositivo único ou combinado (LABA + LAMA + ICS), conforme as diretrizes do GOLD 2025 e GOLD 2026.
Avaliar a contagem de eosinófilos séricos periféricos: valores ≥ 300 células/µL reforçam o maior benefício do corticoide inalatório, enquanto valores < 100 células/µL alertam para baixa eficácia e risco aumentado de pneumonia.
Não prescrever corticoide inalatório isolado em monoterapia na DPOC, nem aumentar a dose isolada de LAMA além da posologia habitual.
Como isso cai nas provas
Asma: diferencia-se da DPOC por apresentar reversibilidade significativa e normalização da relação VEF₁/CVF após broncodilatador, além de início mais precoce e resposta primária com corticoide inalatório isolado (proibido na DPOC).
Bronquiectasias: apresentam expectoração purulenta volumosa diária crônica e achados tomográficos característicos (sinal do anel de sinete, dilatação brônquica), enquanto a DPOC tem escarro predominantemente mucoso fora de exacerbação e enfisema/aprisionamento aéreo na imagem.
Para memorizar
- –Diagnóstico espirométrico de DPOC: VEF₁/CVF pós-BD < 0,70
- –Grupo E: histórico de exacerbação (≥ 1 moderada ou grave)
- –Terapia inicial do grupo E: LABA + LAMA (considerar ICS de início se eosinófilos ≥ 300/µL)
- –Paciente em monoterapia que segue exacerbando: escalonar para terapia tripla (LABA + LAMA + ICS)
- –ICS isolado nunca deve ser usado na DPOC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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