Uma mulher de 34 anos, previamente saudável, é submetida a colectomia videolaparoscópica sob anestesia geral com sevoflurano e succinilcolina. Cerca de 30 minutos após o término do procedimento, ainda na sala de recuperação anestésica, desenvolve taquicardia (160 bpm), hipertensão inicial seguida de hipotensão (70/40 mmHg), rigidez generalizada e temperatura central de 40,5°C. O anestesista relata aumento progressivo e inexplicado da concentração máxima de CO2 exalada ao final da expiração e corresponde (ETCO2) intraoperatório. A gasometria arterial e exames mostram: pH- 7.10; PaCO2- 75mmH; PaO2- 103mmHg; HCO3 - 13mEq/L; Lactato- 8,1 mmol/L; CPK- 9.500U/L e K+ 7,8 mEq/L. ECG demonstra QRS largo, ondas T apiculadas e extrassístoles ventriculares. A equipe se prepara para intubação de resgate e administração de gluconato de cálcio para estabilização de membrana. A próxima conduta prioritária que realmente muda a fisiopatologia do quadro, é:
O gluconato de cálcio apenas estabiliza a membrana miocárdica contra a arritmia secundária à hipercalemia, sendo uma medida adjuvante, não o tratamento curativo da síndrome.
O Dantrolene é um relaxante muscular de ação direta que bloqueia a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, sendo o tratamento de escolha para interromper o processo hipermetabólico da Hipertermia Maligna.
O bicarbonato de sódio visa apenas corrigir a acidose metabólica grave, não atuando no mecanismo desencadeante da contração muscular sustentada e do aumento de temperatura.
A adrenalina é um agente inotrópico e cronotrópico que, no contexto de hipermetabolismo e arritmias graves, piora o consumo de oxigênio e a instabilidade cardíaca.
A dipirona não possui qualquer papel na reversão do hipermetabolismo muscular característico da Hipertermia Maligna.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Complicações Anestésicas
Resumo direto
Paciente evoluindo com Hipertermia Maligna (HM) pós-exposição a agentes deflagradores (sevoflurano e succinilcolina), caracterizada por hipermetabolismo muscular agudo e rabdomiólise. A conduta definitiva é o bloqueio da liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático.
Raciocínio clínico
A associação de agentes inalatórios e bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina) em pacientes suscetíveis causa uma liberação descontrolada de cálcio intracelular, resultando em contração muscular sustentada, aumento do consumo de O2, produção de CO2 e calor. A acidose mista (respiratória pela hipercapnia e metabólica pelo lactato/rabdomiólise) e a hiperpotassemia grave (devido à destruição da fibra muscular) confirmam a gravidade da crise.
Conduta
Dantrolene sódico (dose inicial de 2,5 mg/kg, via IV, repetida a cada 5-10 min até controle dos sintomas, dose máxima acumulada 10 mg/kg). Tratamento de suporte: resfriamento ativo, correção da hipercalemia (insulina/glicose, cálcio para estabilização de membrana) e correção da acidose. NÃO administrar bloqueadores de canal de cálcio (verapamil/diltiazem), pois podem induzir colapso cardiovascular e hipercalemia grave quando associados ao dantrolene.
O que decide a resposta
"Aumento progressivo e inexplicado da concentração máxima de CO2 exalada" (ETCO2), "rigidez generalizada" e "temperatura central de 40,5°C" após uso de "sevoflurano e succinilcolina". O Dantrolene é o único fármaco que atua diretamente no receptor de rianodina para cessar o ciclo metabólico.
Alternativa A (Gluconato de cálcio): É medida temporária para proteger o miocárdio da hipercalemia; não trata a causa base (hipermetabolismo)
Alternativa C (Bicarbonato): Corrige o pH, mas não interrompe a gênese do calor e do consumo de O2
Alternativa D (Adrenalina): Contraindicada, pois pode exacerbar a arritmia induzida pelo hipermetabolismo e hipercalemia
Alternativa E (Dipirona): Ineficaz para febre de origem central/metabólica dessa magnitude; retarda o tratamento específico
Resumo final para memorização
- –Tríade clássica: Rigidez muscular + Hipercapnia progressiva (ETCO2) + Hipertermia.
- –Gatilhos: Inalatórios (Sevoflurano, etc) + Succinilcolina.
- –Antídoto: Dantrolene (único que trata a fisiopatologia).
- –Ação imediata: Suspender gatilhos, hiperventilar 100% O2, Dantrolene e resfriamento.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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