Uma mulher de 52 anos é internada com insuficiência renal aguda rapidamente progressiva, acompanhada de artralgias, púrpura palpável em membros inferiores e fadiga intensa há duas semanas. Relata também parestesia distal, episódios de fenômeno de Raynaud no inverno e uma história de hepatite C crônica tratada irregularmente. Ao exame físico, apresenta PA 160/100 mmHg sem sinais pulmonares relevantes. Abdome sem hepatoesplenomegalia. Presença de púrpuras não trombocitopênicas nas pernas. Exames laboratoriais: creatinina: 3,1mg/dL; C4: indetectável; C3: baixo; Fatores reumatoides e FAN: negativos; Anti-dsDNA: negativo; ANCA: negativo; PCR; elevada; Anti-HCV positivo. Exame de urina: hemácias dismórficas, proteinúria 2g/24h. A biópsia renal revela: Glomerulonefrite membranoproliferativa com hipercelularidade e depósitos subendoteliais. Imunofluorescência: IgM e C3 em padrão granular, além de depósitos de C1q, formando aspecto "em mosaico" (pseudoclobetas); presença de trombos intraluminais PAS-positivos compatíveis com crioclobs. O diagnóstico mais provável, neste caso, é:
O diagnóstico de Lúpus exige critérios clínicos e imunológicos (FAN/anti-dsDNA), ambos negativos aqui, além de o padrão histológico da nefrite lúpica ser tipicamente associado a depósitos de imunocomplexos "full house", diferentes da crioglobulinemia.
A Granulomatose com poliangiite (GPA) cursa com ANCA positivo, acometimento das vias aéreas superiores e pulmões, além de GN rapidamente progressiva pauci-imune (sem depósitos significativos na imunofluorescência), o oposto do caso.
A Granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA) exige asma e eosinofilia periférica marcante, além de raramente apresentar o quadro de GNMP associada a crioglobulinas visto na biópsia deste paciente.
A presença de HCV, a tríade clássica e a histologia com trombos PAS-positivos e C4 baixo definem a crioglobulinemia mista secundária ao vírus da hepatite C.
A GN pós-estreptocócica costuma ocorrer semanas após infecção de pele ou garganta, cursa com C3 baixo (mas C4 geralmente normal) e, na biópsia, mostra depósitos subepiteliais (corcovas) e não a vasculite sistêmica descrita.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
Resumo direto
Paciente com tríade de Meltzer (púrpura, artralgia e fadiga), glomerulonefrite e consumo de complemento em cenário de hepatite C crônica: diagnóstico clínico de crioglobulinemia mista.
Raciocínio clínico
O quadro é clássico: HCV causa proliferação de linfócitos B, que produzem crioglobulinas (imunocomplexos que precipitam no frio). Esses complexos se depositam na membrana basal glomerular, gerando uma GN membranoproliferativa (GNMP) com hipocomplementemia intensa (C4 muito baixo). O achado de trombos intraluminais PAS-positivos na biópsia é o "carimbo" histopatológico desta vasculite de pequenos vasos.
Conduta
Tratamento envolve terapia de indução com imunossupressão (rituximabe + corticoide) para controle da vasculite grave, seguido por tratamento antiviral direto (DAA) para erradicação do HCV. Não prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) isolados, pois não tratam a vasculite e agravam a lesão renal.
O que decide a resposta
"Hepatite C crônica", "púrpura palpável", "C4 indetectável", "GN membranoproliferativa" e "trombos intraluminais PAS-positivos" formam o diagnóstico de crioglobulinemia mista.
- –A alternativa A é incorreta porque, embora o lúpus cause GNMP, o FAN e o anti-dsDNA são negativos e não explica a infecção pelo HCV.
- –A alternativa B/C são incorretas pois o ANCA é negativo e o padrão histológico não é de glomerulonefrite necrosante pauci-imune.
- –A alternativa E é incorreta porque a GN pós-estreptocócica causa hipocomplementemia, mas não tem associação com HCV ou fenômeno de Raynaud e, histologicamente, apresenta depósitos subepiteliais ("corcovas") e não trombos de crioglobulinas.
Resumo final para memorização
- –Tríade de Meltzer: Púrpura, Artralgia, Fadiga.
- –GNMP + HCV + Consumo de C4 = Crioglobulinemia Mista.
- –Histologia chave: Trombos PAS-positivos (crioglobulinas) e padrão "em mosaico".
- –Tratamento: Rituximabe/Corticoide (imuno) + Antivirais (VHC).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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