Um homem de 57 anos, com diabetes melito tipo 2 há 6 anos, hipertensão arterial bem controlada e obesidade grau I (IMC 31 kg/m²), comparece à consulta para reavaliação. Atualmente está usando metformina 850 mg 2 x dia, com boa tolerância. Nega hipoglicemias. Relata piora do controle glicêmico nos últimos 8 meses. Alimentação rica em carboidratos e vida sedentária. PA: 128/78 mmHg. História familiar: pai com IAM aos 52 anos. Exames: Hemoglobina glicada: 8,6%. Glicemia jejum: 186 mg/dL Taxa de filtração glomerular: 62 mL/min/1,73m². Microalbuminuria: 50mg/dia. Perfil lipídico: LDL 98mg/dL; HDL 41mg/dL; Triglicérides 186mg/dL. Ecocardiograma: sem alterações importantes. Paciente relata desejo de perder peso. A melhor opção terapêutica a ser acrescentada ao tratamento deste paciente, é:
As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina independentemente da glicose, promovendo ganho de peso e risco de hipoglicemia, o que contraria o objetivo de perda ponderal do paciente.
Os inibidores de DPP-4 são neutros em relação ao peso e possuem eficácia modesta na redução da HbA1c (cerca de 0,5% a 0,8%), sendo inferiores aos agonistas de GLP-1 neste cenário.
A pioglitazona melhora a sensibilidade insulínica, mas está associada a ganho de peso por adipogênese e retenção hidrossalina, sendo contraindicada quando a prioridade clínica é emagrecimento.
A insulina basal não é indicada como primeiro passo após falha da metformina em paciente sem sinais de catabolismo franco ou hiperglicemia sintomática grave, além de favorecer ganho de peso adicional.
Os agonistas do receptor de GLP-1 (e coagonistas como a tirzepatida) apresentam alta potência redutora de HbA1c, expressiva perda ponderal e proteção cardiovascular, atendendo perfeitamente ao perfil do paciente.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Obesidade grau I (IMC 31 kg/m²)", "relata desejo de perder peso" e "Hemoglobina glicada: 8,6%". Diante de um paciente com diabetes tipo 2 em falha à monoterapia, a presença de IMC ≥ 30 kg/m² e a meta expressa de emagrecimento definem a escolha prioritária de um agonista de GLP-1 (ou agonista duplo GLP-1/GIP como a tirzepatida).
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem DM2 há 6 anos, usa metformina em dose submáxima e apresenta perda de controle glicêmico (HbA1c de 8,6%, distante do alvo convencional de `< 7,0%`). Além disso, tem obesidade grau I, microalbuminúria (50 mg/dia) e história familiar precoce de coronariopatia.
A decisão da segunda droga deve ser orientada pelas comorbidades e metas do paciente:
- –Sulfonilureias e pioglitazona promovem ganho de peso (inaceitável para quem tem IMC 31 e quer emagrecer) e a sulfonilureia ainda traz risco de hipoglicemia.
- –Inibidores de DPP-4 são neutros em relação ao peso e possuem potência hipoglicemiante modesta (redução média de 0,5 a 0,8% na HbA1c), insuficiente para atingir a meta partindo de 8,6%.
- –Insulina basal é reservada para sintomas catabólicos francos (perda de peso involuntária, cetonúria) ou HbA1c `> 9,0%` descompensada, além de também favorecer o ganho ponderal.
Os agonistas de GLP-1 e a tirzepatida oferecem potente redução de HbA1c (1,5 a 2,5%), expressiva perda de peso e benefício na redução de desfechos cardiovasculares e progressão de nefropatia.
Por que acontece
Os agonistas do receptor de GLP-1 mimetizam a ação do hormônio incretínico endógeno: estimulam a secreção de insulina e suprimem o glucagon de forma dependente de glicose. No sistema nervoso central e no trato gastrointestinal, retardam o esvaziamento gástrico e aumentam a saciedade hipotalâmica, gerando redução do consumo calórico e perda ponderal sustentada.
Conduta
Adicionar semaglutida subcutânea semanal (iniciando com 0,25 mg/semana por 4 semanas, progredindo para 0,5 mg e até 1,0 mg/semana) ou tirzepatida, mantendo a metformina e otimizando para dose plena (1.000 mg 2× ao dia), associada a mudanças no estilo de vida, conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026).
O que NÃO fazer: associar sulfonilureia (glibenclamida, glimepirida) ou pioglitazona em pacientes com obesidade ativa buscando perda de peso.
Como isso cai nas provas
A cobrança clássica avalia a personalização do segundo antidiabético conforme o fenótipo:
- –Inibidor de DPP-4 vs Agonista de GLP-1: ambos atuam na via das incretinas, mas o iDPP-4 é neutro no peso e tem potência moderada, enquanto o aGLP-1 promove perda expressiva de peso e proteção cardiovascular aterosclerótica.
- –Inibidor de SGLT2 vs Agonista de GLP-1: o iSGLT2 é a escolha primária se houver insuficiência cardíaca (IC) ou doença renal crônica estabelecida, enquanto o aGLP-1 lidera quando a prioridade é perda de peso e doença aterosclerótica (MACE).
- –Insulina de início vs Terapia combinada oral/incretínica: insulina entra direto na presença de sintomas catabólicos agudos ou glicemia muito descompensada (`HbA1c > 9-10%` com sintomas), e não pela simples falha de um agente oral isolado.
Para memorizar
- –DM2 + IMC ≥ 30 kg/m² com necessidade de emagrecer = preferência para aGLP-1 ou tirzepatida
- –DM2 + Insuficiência Cardíaca ou DRC = preferência para iSGLT2
- –Sulfonilureias e pioglitazona causam ganho de peso
- –iDPP-4 é neutro no peso e não tem benefício demonstrado em redução de eventos cardiovasculares maiores
- –Insulina inicial exige sintomas catabólicos francos (perda ponderal rápida, poliúria intensa, cetonúria)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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