Um homem de 35 anos apresenta dispneia aos esforços e queixa-se de palpitações ocasionais. Ao exame, observa-se sopro sistólico em crescendo-decrescendo no foco mitral, irradiando para borda esternal esquerda. Durante a manobra de Valsalva (fase de esforço), o sopro aumenta claramente de intensidade. Qual das valvopatias abaixo é mais compatível com esta resposta ao Valsava?
Na estenose aórtica, a manobra de Valsalva reduz o retorno venoso, diminuindo o volume de sangue que passa pela valva estenótica, o que reduz a intensidade do sopro.
O sopro da CIA (fluxo aumentado na valva pulmonar) tende a diminuir de intensidade durante a manobra de Valsalva devido à redução do retorno venoso ao lado direito do coração.
A manobra de Valsalva reduz a pré-carga, aumentando o gradiente de pressão na via de saída do VE, o que caracteriza o aumento do sopro na MHO.
A insuficiência mitral geralmente tem sopro holossistólico que não apresenta aumento clássico com a manobra de Valsalva; se for por prolapso, o sopro pode variar, mas a MHO é a resposta clássica para o aumento com Valsalva.
O sopro da insuficiência tricúspide é sistólico e, como as demais lesões valvares fixas, diminui de intensidade com a redução do retorno venoso causada pela manobra de Valsalva.
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Comentário
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Resumo direto
Paciente jovem com sopro sistólico que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva: quadro clássico de Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva (MHO).
Raciocínio clínico
A manobra de Valsalva (fase de esforço) reduz o retorno venoso e o volume ventricular esquerdo. Na MHO, o menor volume reduz a distância entre o septo interventricular e o folheto anterior da mitral (movimento sistólico anterior - SAM), exacerbando a obstrução dinâmica da via de saída do VE e aumentando o sopro. Diferente das estenoses valvares fixas, onde a redução do volume diminui o sopro, na MHO a redução do volume piora o gradiente obstrutivo.
Conduta
O foco é reduzir o gradiente e a contratilidade, mantendo o enchimento ventricular: Betabloqueadores (ex: Propranolol ou Metoprolol) são a primeira linha. Não administrar inotrópicos positivos (ex: digoxina, dobutamina) ou vasodilatadores arteriais (ex: diidropiridínicos, nitratos), pois reduzem a pré-carga ou aumentam a contratilidade, agravando a obstrução e podendo levar ao choque ou síncope.
O que decide a resposta
"Sopro sistólico... durante a manobra de Valsalva (fase de esforço), o sopro aumenta claramente de intensidade" — este é o achado patognomônico da MHO entre as opções listadas, diferenciando-a das lesões valvares mecânicas fixas. A alternativa A está incorreta pois, na estenose aórtica, a redução da pré-carga (Valsalva) diminui o volume de ejeção e o sopro.
Resumo final para memorização
- –Sopro que AUMENTA com Valsalva = Obstrução Dinâmica (MHO ou Prolapso de Mitral).
- –Sopro que DIMINUI com Valsalva = Estenose Aórtica (ou qualquer valvopatia fixa).
- –Fisiologia da MHO: Menor volume = Mais obstrução = Sopro mais alto.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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