O que decide a resposta

"Em uso de losartana 50 mg 2x dia, hidroclorotiazida 50 mg 1x pela manhã, anlodipino 10 mg pela manhã (...) trazendo MRPA com pressão média 155 por 95 mmHg." Nosso paciente usa três classes de anti-hipertensivos em doses plenas (sendo uma delas diurético tiazídico) e mantém a PA descontrolada (≥ 130/80 mmHg na MRPA, com média de 155/95 mmHg), além de já ter hipertensão secundária descartada. Isso define hipertensão arterial resistente (HAR) verdadeira, cuja conduta padrão é adicionar o quarto fármaco: espironolactona.

Raciocínio clínico

Temos um caso clássico de hipertensão arterial resistente (HAR). Por definição, a HAR ocorre quando a PA permanece acima da meta a despeito do uso de três anti-hipertensivos de classes distintas em doses otimizadas, sendo obrigatoriamente um deles um diurético (ou quando a PA está controlada, mas sob uso de quatro ou mais classes).

O que mais precisamos avaliar antes de intervir?

A pseudo-resistência deve ser afastada: má adesão medicamentosa, efeito do avental branco (já excluído aqui pela realização de MRPA) e hipertensão secundária (que o enunciado pontua como já investigada e com exames normais).

Com a HAR confirmada na Atenção Primária, a estratégia validada por grandes ensaios clínicos (como o estudo PATHWAY-2) e endossada pelas diretrizes não é trocar as classes de base nem encaminhar precocemente ao especialista, mas sim associar um antagonista do receptor mineralocorticoide como quarto fármaco.

Por que acontece

Na hipertensão resistente, existe um estado frequente de hiperaldosteronismo relativo e retenção hídrica subclínica decorrente da ativação neuro-humoral crônica, mesmo com o uso de diurético tiazídico em dose plena. O bloqueio dos receptores mineralocorticoides nos túbulos coletores pela espironolactona promove natriurese e redução efetiva da volemia e da resistência vascular periférica.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), o manejo da HAR confirmada consiste na adição de espironolactona na dose inicial de 12,5 a 25 mg/dia, podendo ser titulada até 50 mg/dia, mantendo o esquema tríplice prévio (BRA/IECA + BCC + diurético).

O que NÃO fazer:

• –Não substituir o tiazídico pela espironolactona (eles agem em sítios tubulares distintos e seus efeitos são sinérgicos).
• –Não prescrever betabloqueador como quarta escolha rotineira, reservando-o apenas para contraindicação/intolerância à espironolactona ou indicações compulsórias (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós-infarto ou coronariopatia sintomática).
• –Não iniciar AAS para prevenção primária apenas pelo diagnóstico de hipertensão, pois não há benefício cardiovascular comprovado que supere o risco de sangramento.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como questão direta de farmacoterapia da hipertensão resistente ou na diferenciação com outros tópicos de hipertensão:

• –Pseudo-hipertensão / Efeito do avental branco: PA elevada no consultório, mas normal na MAPA/MRPA (média de vigília ou MRPA < 130/80 mmHg). No nosso caso, a MRPA veio alterada (155/95 mmHg), confirmando a resistência verdadeira.
• –Hipertensão Secundária: o discriminador é a presença de causas tratáveis subjacentes (como apneia obstrutiva do sono, estenose de artéria renal ou hiperaldosteronismo primário), que o enunciado expressamente informou terem sido investigadas e descartadas.
• –Hipertensão Refratária: PA não controlada mesmo com cinco ou mais classes de anti-hipertensivos em doses máximas (incluindo espironolactona e diurético tiazídico/de alça).