Paciente de 37 anos, histerectomiada devido a história de tratamento para NIC II/III com margens livres, realizado há 3 meses. Procura o serviço de ginecologia para informações do seu seguimento. De acordo com as Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero a recomendação correta para a paciente é:
Margens cirúrgicas livres no colo não eliminam o risco de infecção persistente por HPV ou lesões precursoras na cúpula vaginal (NIVA), não autorizando a suspensão imediata da coleta.
O intervalo de 3 anos é o padrão para mulheres sem lesão prévia após dois exames anuais normais; no pós-tratamento de NIC II/III, a vigilância inicial deve ser mais precoce e estreita (6 e 12 meses).
Não há indicação de colposcopia ou citologia no pós-operatório imediato, devendo-se aguardar a cicatrização tecidual para iniciar a coleta aos 6 meses.
Um único exame negativo aos 6 meses não permite a suspensão do rastreamento; o protocolo exige citologia aos 6 e 12 meses e seguimento anual posterior.
Pacientes histerectomiadas por lesão intraepitelial de alto grau (NIC II/III) devem realizar citopatológico de cúpula vaginal aos 6 e 12 meses de pós-operatório.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Citologia Oncótica e Rastreamento
O que decide a resposta
"Histerectomiada devido a história de tratamento para NIC II/III com margens livres, realizado há 3 meses." A histerectomia por doença pré-invasora (NIC II/III) não autoriza a alta do rastreamento: segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA), essa paciente deve realizar citologia de cúpula vaginal aos 6 e 12 meses.
Raciocínio clínico
Nossa paciente foi submetida à histerectomia no contexto de lesão cervical de alto grau. A primeira pergunta que devemos fazer na paciente histerectomiada é: qual foi o motivo da cirurgia?
Se a histerectomia foi realizada por causa benigna (como miomatose ou prolapso) e a paciente não tem histórico prévio de lesão de alto grau nem câncer, o rastreamento citopatológico é suspenso definitivamente.
Por outro lado, quando o procedimento ocorre por NIC II/III ou carcinoma invasor, mesmo com margens cirúrgicas livres, o risco de persistência ou recorrência viral no trato genital inferior (como a neoplasia intraepitelial vaginal - NIVA) persiste. Por isso, a rotina exige a coleta da cúpula vaginal aos 6 e 12 meses pós-operatórios. Se ambos forem negativos, o seguimento continua anualmente.
Por que acontece
A retirada do útero elimina a zona de transformação do colo, mas a infecção pelo HPV de alto risco pode ter acometido outros epitélios do trato genital inferior, especialmente o epitélio escamoso da vagina. A margem livre no colo não assegura ausência de infecção latente ou de lesão subclínica sincrônica na mucosa vaginal.
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA), a conduta pós-histerectomia por NIC II/III consiste em:
- –Citologia oncótica de cúpula vaginal aos 6 e aos 12 meses.
- –Se ambos os exames forem negativos, manter o seguimento citopatológico anual por até 5 anos antes de considerar espaçamento ou alta.
O que NÃO fazer: suspender o rastreamento imediatamente após o procedimento (a presença de lesão precursora prévia impede a alta) e não solicitar colposcopia de rotina no pós-operatório imediato na ausência de queixas ou alterações citológicas.
Como isso cai nas provas
O rastreamento na mulher histerectomiada é um tema clássico de diferenciação direta entre indicação benigna e precursora:
- –Histerectomia por patologia benigna sem histórico de atipias: suspensão total do rastreamento (não colhe mais citologia).
- –Histerectomia por NIC II/III: citologia de cúpula vaginal aos 6 e 12 meses (se normais, seguimento anual por 5 anos).
- –Histerectomia subtotal: o colo uterino foi mantido, portanto o rastreamento segue o protocolo habitual da mulher não histerectomiada.
Para memorizar
- –Histerectomia por causa benigna (sem atipia prévia) = alta do rastreamento
- –Histerectomia por NIC II/III = citologia de cúpula vaginal aos 6 e 12 meses
- –Se ambos normais aos 6 e 12 meses = citologia anual por 5 anos
- –Histerectomia subtotal (com colo) = rastreamento convencional mantido
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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