O que decide a resposta

"Durante a cirurgia foi identificado sangramento hepático grave. O cirurgião tomou a decisão de realizar uma manobra para bloquear o fluxo sanguíneo hepático." O controle temporário do influxo vascular hepático (artéria hepática e veia porta) é feito por meio do clampeamento do ligamento hepatoduodenal — a clássica manobra de Pringle.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia hepática ativa decorrente de trauma penetrante. Diante de sangramento parenquimatoso grave no intraoperatório, o primeiro passo de controle de danos é interromper o fluxo aferente ao fígado para avaliar a origem do sangramento e permitir o tratamento hemostático adequado.

O diagnóstico diferencial entre as manobras cirúrgicas abdominais é direto:

• –A manobra de Mattox realiza a rotação medial das vísceras esquerdas para expor a aorta abdominal e o retroperitônio esquerdo.
• –A manobra de Kocher mobiliza o duodeno e a cabeça do pâncreas para avaliar a veia cava retro-hepática/infrarrenal e a terceira porção duodenal.
• –A manobra de Cattell-Braasch promove a rotação visceral direita completa, liberando o cólon direito e o mesentério do delgado, útil para expor toda a veia cava inferior e grandes vasos retroperitoneais.
• –A manobra de Pringle comprime o forame omental (forame de Winslow) e o ligamento hepatoduodenal, interrompendo exclusivamente o influxo hepático.

Por que acontece

O fígado recebe sangue oxigenado pela artéria hepática e sangue venoso do trato gastrointestinal pela veia porta. O clampeamento em massa dessas estruturas no ligamento hepatoduodenal interrompe todo o influxo vascular hepático, diminuindo drasticamente o sangramento de origem parenquimatosa. Se a hemorragia persistir durante a manobra, a fonte é o refluxo das veias hepáticas ou lesão de veia cava retro-hepática.

Conduta

O manejo do sangramento hepático grave no trauma cirúrgico envolve:

• –Realização imediata da manobra de Pringle (com pinça atraumática vascular ou torniquete com dreno/fita cardíaca), em períodos de clampeamento contínuo de até 30 a 60 minutos (ou intermitente: 15-20 min de clampeamento por 5 min de desclampeamento) para evitar necrose isquêmica hepática.
• –Empacotamento hepático (packing) com compressas abdominais como medida fundamental de controle de danos
• –Se o sangramento cessar com a manobra de Pringle: proceder à hemostasia direta (suturas hepáticas, agentes hemostáticos tópicos ou ligadura vascular seletiva).
• –O que NÃO fazer: manter clampeamento contínuo prolongado sem reperfusão e tentar dissecção complexa da anatomia intraparenquimatosa em paciente com hipotermia, acidose e coagulopatia (tríade letal).

Como isso cai nas provas

As manobras do trauma cirúrgico são cobradas em perguntas diretas de anatomia cirúrgica e controle do sangramento:

• –Manobra de Pringle vs. Manobra de Mattox: o discriminador é a topografia do controle — Pringle controla o influxo vascular do fígado (ligamento hepatoduodenal); Mattox controla a aorta infradiafragmática e o retroperitônio à esquerda.
• –Manobra de Kocher vs. Manobra de Cattell-Braasch: Kocher mobiliza apenas o duodeno/cabeça do pâncreas; Cattell-Braasch é a rotação medial direita completa (duodenopancreática + cólon direito + base do mesentério).