Durante atendimento a um paciente politraumatizado, foi identificado desconforto respiratório moderado, FR 30, sat O2 93% em ar ambiente. No exame físico, possuía expansão torácica assimétrica e murmúrio vesicular abolido em hemitórax esquerdo. Diante da necessidade de uma drenagem torácica. O melhor local para a inserção do dreno, é:
O 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular é sítio clássico para toracocentese por agulha de alívio rápido, e não para a inserção do dreno de tórax tubular definitivo.
A linha hemiclavicular no 5º espaço intercostal não é o sítio de drenagem; o procedimento nessa topografia oferece risco de lesão dos vasos torácicos internos e trajeto disfuncional.
O exame físico evidencia ausência de murmúrio e assimetria à esquerda; a drenagem não pode ser realizada no hemitórax direito.
Define o local preconizado e seguro para toracostomia tubular (5º espaço intercostal, na linha axilar média) no hemitórax acometido (esquerdo).
O sítio indicado está no hemitórax oposto à lesão (direito) e em altura anatômica inadequada (3º espaço intercostal).
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Avaliação Primária e Secundária
O que decide a resposta
"Expansão torácica assimétrica e murmúrio vesicular abolido em hemitórax esquerdo" aponta a lesão para o lado esquerdo, e o enunciado pede o local para drenagem torácica tubular, que deve ser realizada no 5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta sinais clínicos de acometimento pleural unilateral (pneumotórax ou hemotórax): taquipneia, queda de saturação, assimetria de expansão e ausência de murmúrio vesicular à esquerda.
A indicação formulada pelo examinador é clara: realização de drenagem torácica em selo d'água. Para posicionar o dreno com segurança e eficácia, precisamos definir dois parâmetros anatômicos cruciais: a lateralidade e o espaço intercostal.
Como a alteração semiológica está no hemitórax esquerdo, qualquer opção apontando para o lado direito deve ser imediatamente descartada. Entre as referências no hemitórax acometido, o ponto anatômico correto para toracostomia com drenagem em selo d'água situa-se no triângulo de segurança, no 5º espaço intercostal, junto à linha axilar média/anterior, evitando estruturas nobres mediastinais e lesões frênicas/abdominais.
Por que acontece
O 5º espaço intercostal na linha axilar média fica acima da cúpula diafragmática (evitando perfuração de baço ou fígado) e lateral à musculatura peitoral e vasos torácicos internos, criando um trajeto seguro e livre de grandes vasos para drenar tanto ar quanto sangue da cavidade pleural.
Conduta
Toracostomia com drenagem pleural tubular em selo d'água no 5º espaço intercostal, logo anterior à linha axilar média (ATLS 11ª edição, 2025).
A incisão deve ser realizada sobre o bordo superior da costela inferior para evitar o feixe vasculonervoso intercostal, que corre na borda inferior da costela.
O que NÃO fazer: nunca inserir dreno torácico na linha hemiclavicular anterior (risco de lesão dos vasos mamários internos e trajeto inadequado) e nunca puncionar abaixo do 5º espaço intercostal pelo risco iminente de lesão diafragmática e visceral abdominal.
Como isso cai nas provas
O tema é cobrado como questão direta de anatomia cirúrgica e técnica operatória do trauma. As confusões clássicas incluem:
- –Drenagem torácica definitiva vs. Toracocentese por agulha: a toracocentese de alívio no pneumotórax hipertensivo pode ser feita no 2º EIC na linha hemiclavicular (crianças/alternativa) ou no 5º EIC na linha axilar anterior, mas a drenagem tubular definitiva é sempre no 4º/5º EIC entre a linha axilar média e anterior.
- –Feixe intercostal (borda superior vs. inferior da costela): a dissecção e entrada na cavidade devem margear a borda superior da costela inferior.
Para memorizar
- –Lado do trauma: sempre confirmar a lateralidade do exame físico antes de drenar
- –Local padrão da drenagem: 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média
- –Triângulo de segurança: borda inferior do peitoral maior, borda anterior do grande dorsal e ápice abaixo da axila
- –Borda de segurança: sempre rente à borda superior da costela inferior (protege feixe intercostal)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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