Uma paciente de 51 anos, com histórico de hipertensão arterial há 5 anos, bem controlada com Losartana 100 mg/dia e anlolodipina 10mg/dia, além de diabetes tipo 2 em uso de metformina 1g/dia, apresentou hipertensão arterial de difícil controle nas últimas semanas, acompanhada de cãibras frequentes nas pernas, tremores e cansaço. Ela relata que nos últimos 2 meses faz uso diário de cerca de 15 balas com adoçante para controlar a vontade de consumir doces. Refere ainda o uso de naproxeno 250mg a cada 12 horas nos últimos 3 dias devido lombalgia. Exames revelam potássio de 2,5 mEq/L. A mais provável causa da condição atual da paciente é:
O naproxeno, como AINE, pode levar a retenção de sódio e edema, mas não causa perda de potássio de forma direta, sendo insuficiente para justificar uma hipocalemia de 2,5 mEq/L.
A Losartana é um BRA que, ao bloquear o efeito da angiotensina II, tende a elevar os níveis de potássio sérico, agindo no sentido contrário ao da hipocalemia apresentada.
Embora o quadro clínico de hipertensão e hipocalemia seja compatível com hiperaldosteronismo primário, o histórico de uso abusivo de balas com adoçante (alcaçuz) torna o diagnóstico de pseudo-hiperaldosteronismo induzido por substância exógena muito mais provável.
A glicirrizina, encontrada no alcaçuz, bloqueia a enzima que protege o receptor de mineralocorticoide da ação do cortisol, causando um estado de excesso de mineralocorticoide exógeno com hipocalemia.
A anlodipina é um bloqueador de canal de cálcio que não exerce efeitos significativos sobre o balanço de potássio, não sendo causa de hipocalemia.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Hipertensão Secundária
Resumo direto
Paciente hipertensa com hipocalemia grave (2,5 mEq/L) e sintomas neuromusculares induzida por glicirrizina (presente no alcaçuz), que mimetiza o hiperaldosteronismo. Conduta imediata é suspensão do agente causal e reposição de potássio.
Raciocínio clínico
A glicirrizina, componente do alcaçuz, inibe a enzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2. Isso impede a conversão de cortisol em cortisona no túbulo coletor renal, permitindo que o cortisol ative o receptor de mineralocorticoide, gerando retenção de sódio, hipertensão e perda renal de potássio (pseudo-hiperaldosteronismo). O quadro clínico de "hipertensão de difícil controle", "cãibras" e "hipocalemia de 2,5 mEq/L" é clássico dessa condição.
Conduta
Suspensão imediata do consumo do adoçante contendo alcaçuz. Reposição oral ou venosa de potássio conforme a gravidade e monitorização eletrocardiográfica. O uso de espironolactona pode ser considerado em casos refratários, pois é um antagonista do receptor de mineralocorticoide. Não prescrever diuréticos tiazídicos ou de alça, pois agravariam a depleção de potássio.
O que decide a resposta
"Uso diário de cerca de 15 balas com adoçante" associado a "hipocalemia" e "hipertensão de difícil controle" define o diagnóstico de pseudo-hiperaldosteronismo por glicirrizina. A alternativa A está incorreta pois AINES (como o naproxeno) causam retenção de sódio e podem reduzir a eficácia dos anti-hipertensivos, mas não explicam isoladamente a hipocalemia severa e a clínica de hipermineralocorticismo.
Resumo final para memorização
- –Glicirrizina (alcaçuz) = Inibição da 11β-HSD2 = Pseudo-hiperaldosteronismo.
- –Tríade: Hipertensão, hipocalemia e fraqueza/cãibras musculares.
- –Efeito mineralocorticoide: Excesso de cortisol estimula receptores de aldosterona no rim.
- –Suspensão do consumo é a base do tratamento.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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