Um paciente de 45 anos, com antecedente de síndrome de Sjögrem procura o pronto atendimento queixando-se de parestesias e cansaço fácil. Na admissão a pressão arterial era 120 x 60mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, sem sinais neurológicos focais. Tem os resultados laboratoriais realizados há 2 dias: sódio sérico- 138 mEq/L; potássio sérico- 3.0 mEq/L; cloreto sérico- 112 mEq/L; HCO3- 15 mEq/L, pH arterial- 7.25 e fósforo sérico normal. No exame de urina pH- 5.8; sódio- 15 mEq/L; potássio- 10 mEq/L e cloreto de 12 mEg/L. O diagnóstico mais provável, neste caso, é:
O pH urinário persistentemente superior a 5,5 em um paciente com acidose metabólica e hipocalemia, em um contexto de doença autoimune como Sjögren, é diagnóstico de ATR distal.
A ATR tipo II (proximal) apresenta perda de bicarbonato no túbulo proximal, cursando geralmente com pH urinário variável e, quando o bicarbonato sérico está baixo, o pH urinário pode estar ácido (< 5,5), o que não ocorre aqui.
A Síndrome de Gitelman cursa com alcalose metabólica, hipomagnesemia e hipocalciúria, sendo um diagnóstico diferencial de perda renal de potássio, mas nunca de acidose.
A ATR tipo III é uma forma rara, descrita como uma mistura da tipo I com a tipo II, não condizente com a apresentação clássica de Sjögren descrita.
A Síndrome de Liddle é uma forma de hipertensão arterial secundária por ganho de função no canal de sódio (ENaC), cursando com hipertensão, hipocalemia e alcalose metabólica.
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Comentário
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Resumo direto
Paciente com Síndrome de Sjögren apresentando acidose tubular renal (ATR) distal com hipocalemia: o quadro clínico e laboratorial confirma ATR tipo I.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta uma acidose metabólica hiperclorêmica (anion gap normal: [138+15] - [112+15] = 26; espera-se Cl > 105 mEq/L) com hipocalemia. A presença de pH urinário > 5,5 (neste caso, 5,8) na vigência de uma acidose sistêmica (pH 7,25) indica falha na secreção distal de H+, característica marcante da ATR tipo I. A Síndrome de Sjögren é a causa autoimune clássica de lesão do túbulo distal.
Conduta
Reposição de potássio (via oral, como citrato de potássio ou cloreto de potássio) e correção da acidose com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio. O objetivo é manter o potássio > 3,5 mEq/L e o bicarbonato sérico próximo a 20-22 mEq/L. Não prescrever diuréticos tiazídicos ou espironolactona sem indicação precisa, pois podem agravar o desequilíbrio eletrolítico ou a acidose.
O que decide a resposta
"pH urinário- 5.8" (inapropriadamente alto para uma acidose sistêmica) somado ao "antecedente de síndrome de Sjögren" e hipocalemia fecham o diagnóstico de ATR tipo I. A alternativa C (Gitelman) é incorreta porque, embora apresente hipocalemia, não causa acidose metabólica (causa alcalose metabólica).
Resumo final para memorização
- –ATR Tipo I (Distal): pH urinário > 5,5, hipocalemia, associada a Sjögren/Lúpus.
- –ATR Tipo II (Proximal): pH urinário variável, hipocalemia, associada a Fanconi/Mieloma.
- –ATR Tipo IV: pH urinário < 5,5, hipercalemia, associada a diabetes/hipoaldosteronismo.
- –Diagnóstico de ATR Distal: Acidose hiperclorêmica + pH urinário > 5,5 + Hipocalemia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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