O que decide a resposta

"Dor abdominal na fossa ilíaca esquerda, fezes amolecidas e febre" com descompressão dolorosa e leucocitose fecha a suspeita clássica de diverticulite aguda (a "apendicite do lado esquerdo"). Como a questão pede a conduta INCORRETA na abordagem inicial, a colonoscopia decide o gabarito: ela é formalmente contraindicada na fase aguda pelo risco iminente de perfuração intestinal iatrogênica pela insuflação de ar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um homem de 62 anos com quadro clássico de abdome agudo inflamatório em fossa ilíaca esquerda (FIE), febre alta (38,7°C) e sinais de irritação peritoneal.

O raciocínio diagnóstico e propedêutico deve seguir três passos:

1. Excluir complicações maiores e perfuração livre: a rotina de abdome agudo (raio-X de tórax e abdome) e a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste são fundamentais. A TC é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e classificar pela escala de Hinchey.

2. Avaliação cirúrgica e suporte: internação, jejum/dieta líquida, hidratação e antibioticoterapia endovenosa cobrindo bactérias gram-negativas entéricas e anaeróbios, com acompanhamento conjunto da cirurgia geral.

3. O que NUNCA fazer na fase aguda: exames endoscópicos (colonoscopia) ou contrastados retrógrados (enema opaco). A parede intestinal inflamada e friável associada à microperfuração diverticular não tolera a pressão da insuflação aérea do colonoscópio.

Por que acontece

A diverticulite decorre da obstrução do colo do divertículo por um fecalito, com proliferação bacteriana, isquemia focal e microperfuração da fina parede diverticular (formada apenas por mucosa e serosa).

A insuflação gasosa durante a colonoscopia eleva abruptamente a pressão intraluminal e pode transformar uma microperfuração já bloqueada pelo mesocolo ou omento em uma perfuração livre com peritonite fecal difusa.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

Para o paciente internado com diverticulite aguda com sinais sistêmicos:

• –Tomografia de abdome e pelve com contraste IV: essencial para estadiamento (Hinchey).
• –Antibioticoterapia endovenosa: esquemas clássicos incluem ceftriaxona 1 g a 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou ciprofloxacino + metronidazol, ou monoterapia com piperacilina-tazobactam.
• –Colonoscopia programada: deve ser realizada 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo, exclusivamente para rastrear e excluir neoplasia colorretal subjacente que possa ter simulado o quadro.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda cai tipicamente em perguntas de propedêutica e conduta imediata. Os examinadores frequentemente exploram dois diferenciais e armadilhas:

• –Apendicite Aguda: dor clássica em fossa ilíaca direita (FID) em paciente jovem; na diverticulite, a dor é em fossa ilíaca esquerda (FIE) no paciente de meia-idade ou idoso.
• –Câncer Colorretal perfurado/estenótico: quadro clínico idêntico ao da diverticulite; o discriminador definitivo é a colonoscopia realizada eletivamente 6 a 8 semanas após a cura da inflamação aguda.
• –Colecistite Aguda: abdome agudo inflamatório em hipocôndrio direito com sinal de Murphy, discriminado por ultrassonografia de abdome superior.