Uma mulher de 49 anos de idade foi internada por causa de glomerulonefrite rapidamente progressiva. No exame físico, a pressão arterial era 180/90 mmHg, o pulso de 90 bpm, a temperatura de 37,7°C; a palpação do abdome era discretamente dolorosa no quadrante superior direito, sem descompressão positiva ou massas palpáveis; o restante do exame era normal. As fezes eram escuras com sangue oculto positivo. O nível de C3 era 35mg/dl (normal, 86 - 184) e o de C4 < 2 mg/dl (normal 16 - 38). Entre as situações abaixo o diagnóstico mais provável é:
A Granulomatose com poliangiite (Wegener) cursa com GNRP pauci-imune, tipicamente sem consumo de complemento.
A crioglobulinemia mista (frequentemente associada ao HCV) explica a GNRP com consumo de complemento (C4 muito baixo) e os sintomas sistêmicos.
A Granulomatose eosinofílica (Churg-Strauss) apresenta asma, eosinofilia periférica e, geralmente, não cursa com hipocomplementemia significativa.
A nefropatia por IgA tipicamente apresenta níveis normais de complemento e se manifesta mais frequentemente com hematúria macroscópica recorrente após infecções.
A GNPE ocorre após infecção estreptocócica, cursa com consumo de C3 (via alternativa), mas o C4 costuma estar normal e o quadro clínico é de síndrome nefrítica clássica, não de vasculite sistêmica com dor abdominal.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
Resumo direto
Paciente com glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) associada a consumo importante de complemento (hipocomplementemia) e sinais de vasculite sistêmica (dor abdominal, sangue oculto positivo). O quadro é sugestivo de crioglobulinemia mista.
Raciocínio clínico
A presença de GNRP (deterioração rápida da função renal) exige busca pela etiologia. O consumo de C3 e, principalmente, de C4 (sugerindo via clássica) em um contexto de vasculite cutânea/abdominal direciona o diagnóstico. A crioglobulinemia apresenta a tríade de Meltzer (púrpura, fraqueza, artralgia), mas a manifestação abdominal (dor e sangue oculto) reflete a vasculite de pequenos vasos. O baixo nível de C4 é um marcador clássico de crioglobulinemia (geralmente associada ao vírus da Hepatite C).
Conduta
O tratamento é direcionado à doença de base (geralmente antiviral para HCV, se positivo) e imunossupressão (rituximabe ou ciclofosfamida associado a corticoides) para controle da vasculite e da lesão renal. Não utilizar apenas tratamento de suporte; em casos graves, a plasmaferese é indicada para reduzir rapidamente a carga de crioglobulinas circulantes.
O que decide a resposta
"Nível de C3 era 35mg/dl [...] e o de C4 < 2 mg/dl" — a hipocomplementemia marcante, com consumo preferencial de C4, é o divisor de águas entre as causas de GNRP. A alternativa A é incorreta porque a Granulomatose com poliangiite é uma vasculite ANCA-positiva, pauci-imune, que não consome complemento.
Resumo final para memorização
- –GNRP + Hipocomplementemia (baixo C3 e, crucialmente, baixo C4) = pensar em crioglobulinemia.
- –Tríade de Meltzer: Púrpura, artralgia e fraqueza (o caso apresenta abdome agudo por vasculite mesentérica).
- –C4 muito baixo sugere via clássica do complemento (comum em crioglobulinemia e LES).
- –ANCA-positivas (GPA, GEPA, PAM) geralmente não consomem complemento.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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