O que decide a resposta

A afirmação de que "os análogos do GLP-1 são contraindicados em pacientes com histórico de insuficiência cardíaca, devido ao aumento do risco de piora da função cardíaca" é falsa, o que torna a alternativa D a resposta correta para o comando de alternativa incorreta.

Os agonistas do receptor de GLP-1 são seguros na insuficiência cardíaca (IC) e comprovadamente reduzem eventos cardiovasculares maiores (MACE) ateroscleróticos e sintomas em pacientes com IC com fração de ejeção preservada e obesidade. O antidiabético classicamente contraindicado na IC sintomática por causar retenção hidrossalina e descompensação é a pioglitazona (glitazona).

Raciocínio clínico

A questão testa o conhecimento sobre os efeitos adversos, perfil de segurança e manejo prático de duas classes modernas: os inibidores de SGLT2 (gliflozinas) e os agonistas do receptor de GLP-1.

Analisando as demais assertivas:

• –A alternativa A está correta: ao bloquearem o cotransportador renal SGLT2 no túbulo contorcido proximal, as gliflozinas geram glicosúria diária massiva, predispondo à proliferação fúngica genital (candidíase vulvovaginal e balanite).
• –A alternativa B está correta: náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial e diarreia ou constipação são os efeitos adversos mais frequentes dos análogos de GLP-1, decorrentes da lentificação do trânsito digestivo e do estímulo central na área postrema.
• –A alternativa C está correta: os inibidores de SGLT2 podem precipitar cetoacidose diabética — frequentemente euglicêmica (glicemia < 250 mg/dL) —, sobretudo em situações de estresse metabólico, sepse, cirurgias e jejum.
• –A alternativa E está correta: o retardo do esvaziamento gástrico promovido pelo GLP-1 mantém resíduo gástrico mesmo após os períodos convencionais de jejum, elevando o risco de broncoaspiração durante a indução anestésica, o que motiva orientações perioperatórias específicas de suspensão.

Por que acontece

Os análogos de GLP-1 não exercem toxicidade miocárdica direta nem promovem retenção hídrica; pelo contrário, promovem discreta natriurese e redução de peso.

A contraindicação cardiovascular clássica entre os antidiabéticos orais cabe às tiazolidinedionas (glitazonas), que ativam os receptores PPAR-γ nos túbulos coletores renais, aumentam a reabsorção de sódio e água e provocam hipervolemia com piora clínica da IC.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da ADA:

• –Para pacientes com DM2 e Insuficiência Cardíaca estabelecida (seja com fração de ejeção reduzida ou preservada), a classe de primeira linha mandatória é a dos inibidores de SGLT2 (empagliflozina ou dapagliflozina 10 mg/dia), pelo benefício comprovado em reduzir hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular.
• –Os agonistas de GLP-1 (como semaglutida, liraglutida ou dulaglutida) são formalmente indicados para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, alto risco cardiovascular e obesidade.
• –O que NÃO fazer: prescrever pioglitazona para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais NYHA II a IV) ou com fração de ejeção reduzida.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o manejo cardiovascular e os efeitos adversos específicos dos novos antidiabéticos através de diferenciais clássicos:

• –Insuficiência Cardíaca: a droga que piora a IC por retenção hídrica é a pioglitazona (glitazona) e a saxagliptina (iDPP-4 que aumentou hospitalização por IC no estudo SAVOR-TIMI 53). O análogo de GLP-1 é neutro a benéfico, e o iSGLT2 é mandatório.
• –Cetoacidose Diabética Euglicêmica: iSGLT2 causa CAD com glicemia < 250 mg/dL no perioperatório ou infecção aguda. O discriminador é a presença de acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonemia positiva com glicemia discretamente elevada ou normal.
• –Manejo Perioperatório: iSGLT2 é suspenso 3 a 4 dias antes de cirurgias eletivas (risco de CAD); análogo de GLP-1 é suspenso conforme protocolo anestésico pelo risco de aspiração pulmonar decorrente de gastroparesia farmacológica.